改造、大修施工自检报告-液压式防爆电梯 - 天津市特种设备监督检验 .doc

电梯安装/改造/大修施工自检报告 ——液压式防爆电梯 使用单位： 安装地址： 使用编号： 施工单位： 施工责任人： 电梯质检员： 填写日期： 年 月 日  说 明 1、本报告书根据《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》（TSG T7003-2011）中对于施工自检报告的要求制作。本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。 2、本报告适用于安装或使用在爆炸危险区域为1区、2区、21区、22区，由电力驱动的速度不大于1m/s（含1m/s）曳引式防爆电梯的安装、改造、重大维修的自检。 3、本报告需签字的表格中施工单位负责人、施工人员、质检员必须由本人签字，不准代签。 4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线，在其附近书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。 5、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 6、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；当存在不合格项时，应在“第一次自检结论，存在问题及整改意见”栏内，根据《检规》给出“不合格”的第一次结论，并提出整改意见，整改完成后，由自检员确认并在整改情况栏中填写了相关项目的复检合格意见后，方可判定为“合格”。 7、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。 8、检验机构在自检单位自检合格的基础上实施监督检验，自检单位需向检验机构提交本报告一份备存。本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和安装单位本台电梯技术档案。 液压式防爆电梯监督检验报告 设备名称 型号 制造单位 使用单位 施工单位 使用登记证编号 施工单位许可证编号 施工类别 安装地点 产品编号 维护保养单位 制造日期 整机防爆标志 燃爆物质 整机防爆合格证号 区域防爆等级 设备 技术 参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 顶升形式 额定压力 MPa 层站数 层 站 门 控制方式 维保许可证号 使用单位 应急救援电话 维保单位 应急救援电话 检验依据 《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》(TSG T7003—2011) 主要检验仪器设备 自检日期 年 月 日 整改完成日期 年 月 日 检验人员 备注  序号 检验类别 检验项目及其内容 检验结果 检验结论 1 A 1 技术资料 1.1 制造 资料 (1)制造许可证明文件 (2)整机防爆型式试验合格证或报告书 (3)产品合格证等质量证明文件 (4)整机防爆合格证和电气部件防爆合格证 (5)安全装置、主要部件型式试验合格证等资料 (6)电气原理图、电气安装敷线图、电气设备电缆引入装置的位置示意图 (7)机房(机器设备间)和井道布置图 (8)安装使用维护说明书 2 A 1.2 安装 资料 (1)安装许可证和告知书 (2)施工方案 (3)特种设备作业人员证件 (4)施工过程记录和自检报告 (5)设计变更证明文件 (6)安装质量证明文件 3 A 1.3 改造、重大维修资料 (1)改造（维修）许可证和告知书 (2)施工方案 (3)更换的安全装置和主要部件的型式试验合格证及电气部件防爆合格证等资料 (4)特种设备作业人员证件 (5)施工过程记录和自检报告 (6)改造后产品合格证和整机防爆合格证等质量证明文件 4 B 1.4 使用 资料 (1)使用登记资料 (2)安全技术档案 (3)管理规章制度 (4)日常维护保养合同 (5)特种设备作业人员证