第一号样式 - 武藏野市.doc

第１号様式　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 武蔵野市長　　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者　住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話（　　　　　　　　　　　　　） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、所在地、名称及び代表者） 　　　　　　　　　　　　　　　　　代理人　住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話（　　　　　　　　　　　　　） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、所在地、名称及び代表者） 緑化計画書 武蔵野市緑化に関する指導要綱に基づき、緑化計画書を提出します。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　注）太線の中を記入してください。 施設 名称 　 所在地 武蔵野市 敷地面積(A） ㎡ 施設の種類 　 建築面積 ㎡ 法定建ぺい率 ％ 緑化計画 植栽地（樹冠）面積（B) ㎡ 壁面緑化面積（E) ㎡ 高木樹冠面積（C） ㎡ 屋上緑化面積（F) ㎡ 生垣緑化面積（D) ㎡ 駐車場緑化面積（G) ㎡ 総緑化面積 (H)=(B)+(C)+(D)+(E)+(Ｆ)+(G) ㎡ 緑化率　（Ｉ）=(H)／(A)×100　　　　　　　 ％ 処理欄 受付年月日?受付番号 決裁欄 係 主任 係長 課長 　 　 第２号様式 植栽樹木一覧表 （注）１　保存する樹木も含む。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　２ 緑化計画平面図に記載してもよい。 番号 種別 樹種名 高　さ（ｍ） 幹回り（ｍ） 枝　幅（ｍ） 本　数 （本?株）　 備　考 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　緑化面積計算表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 番号 種別　 計算式 緑化面積 　 　 　 ㎡ 　 　 　 ㎡ 　 　 　 ㎡ 　 　 　 ㎡ 　 　 　 ㎡ 　 　 　 ㎡ 合　　　計 　 ㎡ 第３号様式 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 武蔵野市長　　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者　住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話（　　　　　　　　　　　　　） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、所在地、名称及び代表者） 　　　　　　　　　　　　　　　　　代理人　住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話（　　　　　　　　　　　　　） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、所在地、名称及び代表者） 緑化完了報告書 武蔵野市緑化に関する指導要綱に基づき、緑化完了報告書を提出します。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　注）太線の中を記入してください。 施設 名称 　 所在地 武蔵野市 敷地面積(A） ㎡ 施設の種類 　 建築面積 ㎡ 法定建ぺい率 ％ 緑化計画 植栽地（樹冠）面積（B) ㎡ 壁面緑化面積（E) ㎡ 高木樹冠面積（C） ㎡ 屋上緑化面積（F) ㎡ 生垣緑化面積（D) ㎡ 駐車場緑化面積（G) ㎡ 総緑化面積 (Ｈ)=(B)+(C)+(D)+(E)+(F)+(G) ㎡ 緑化率　(Ｉ)=(Ｈ)／(A)×100　　　　　　　 ％ 処理欄 受付年月日?緑化計画書確認番号 決裁欄 係 主任 係長 課長