护理业务查房记录20174doc.doc

护理业务查房记录 科室：心内二科 2017 年 4月6日 主持人：古丽努尔 记录人：张海玲 病人姓名：阿布都拉 床号：抢-1 住院号：436574 诊断：冠心病 -急性下壁心肌梗死，冠状动脉造影术+支架术 业务查房内容 病情介绍： 患者阿布都拉，65岁，男性，于2017年3月28日22:30由急诊科转入我科，自述于1小时前开始突发心前区压榨样疼痛，向左侧肩背部及左上肢尺侧放射，疼痛呈持续性，伴心悸、胸闷、全身出冷汗、气短、轻度呼吸困难，头晕、乏力，家属立即送往我院急诊科就诊，行心电图检查提示：急性下壁心肌梗塞，紧急联系我科，备急诊行冠状动脉造影术检查，诊断为：“冠心病 急性下壁心肌梗塞”收入我科，病程中神志清、精神欠佳，饮食差、入眠尚可，二便正常。 查体：体温36.1℃ 脉搏69次/分 呼吸20次/分 血压1115/74mmHg 体重48kg，患者小搜体质， 口唇轻度发绀，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心界不大，心率：67次/分，律齐，心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无浮肿，患者自理能力20分，压疮评分14分，跌倒35分，心前区疼痛8分，营养能力3分。 辅助检查：心电图：窦性心律，急性下壁心肌梗塞。 完善相关辅助检查（血常规、尿常规、便常规、凝血功能、肾功能、心肌酶谱、电解质、肝功、血脂、血糖，免疫四项、BNP、心超）。 治疗： 抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片100mg 每日一次口服； 硫酸氯吡格雷片75mg每日一次口服； 稳定血管内皮：阿托伐他汀钙片20mg 每晚一次口服； 改善循环：5%葡萄糖注射液250ml+丹红注射液40ml每日一次静点； 营养心肌：5%葡萄糖注射液250ml+磷酸肌酸钠粉针2g静点； 营养支持：能全力营养液200ml/日3次口服。 遵医嘱完善术前准备，2017年3月29日行00:30行冠状动脉造影+支架术。神志清、精神可，生命体征平稳查体：脉搏：63次/分，血压：90/60mmHg，扩容：复方右旋糖酐注射液 250ml静点，强化抗凝：替罗菲班氯化钠注射液5mg泵入4-5ml/h,观察患者病情。绝对卧床休息，避免劳累及受凉感冒。 二、护理问题： 疼痛：与动脉缺血、有关 护理目标：缓解疼痛 护理措施： （1）解除疼痛使用镇静止痛剂肌内注射。协助患者采取舒适的体位，创造安静、整洁、空气清新的病房环境，根据患者爱好可播放一些舒缓的音乐，增加家属的陪伴，转移注意力，使患者情绪放松。 组织灌注量改变与血液涡流、血管狭窄有关 护理目标：改善组织灌注量 护理措施： 组织灌注不良护理动脉缺血血管阻塞，血流受影响。引起相应组织缺血，灌注不良。 有便秘的危险与绝对卧床休息有关 护理目标：保持患者大便通畅。 护理措施： 饮食护理给予低盐低脂饮食，根据患者口味提供易消化食物，少量多餐。 一旦发生便秘应及时处理，切忌用力排便，可用开塞露塞肛或低压灌肠。 恐惧、焦虑与剧烈疼痛及无明显诱因突然发病且症状较重等有关 护理目标：消除患者恐惧，紧张情绪 护理措施： 消除或减轻情绪紧张的促进因素（家庭、社交、医院及病情），鼓励病人保持最佳心理状态。 （2）为患者提供整洁清新的病房环境，室内光线柔和，定时通风换气知识缺乏：缺乏疾病知识及康复知识 护理目标：做好预防压疮护理，保持皮肤完整。 护理措施： 预防压疮：使用气垫床，严格交接班，使用翻身卡，协助患者定时翻身，骨突隆处贴减压贴，保护皮肤。 加强营养，给予高蛋白，高维生素饮食。 护理评价：患者住院期间未发生压疮。 三、出院指导： 遵医嘱告知患者出院，向患者讲解出院后的结账程序。 指导患者出院后饮食，运动，用药指导等相关注意事项。 1个月后在门诊随访。 四、查房需要解决的问题： 熟练掌握急性下壁心肌梗塞患者的护理要点。 讨论： 一、讨论提出相关知识： 赵曼曼：严重心律紊乱是急诊PCI术后死亡的重要原因，而持续心电监护对预防和早期发现PCI术后的并发症至关重要。因此，PCI术后病人必须在进行连续心电监护和记录24-48小时，严密观察心电图有无心律失常、心肌缺血，心肌梗死，有无术后心肌缺血改善的情况。持续心电、血压及血氧饱和度监测，严密观察心律、心率、血压变化情 况，每30分钟记录一次。抢救准备：备好急救药品及器材（除颤仪）随时准备抢救。保持大便通畅，必要时用缓泻剂。 阿依努尔：心肌梗死可归因于吸烟，也就是说如果戒烟成功，一半的心肌梗死是可以预防的。所以应向患者反复讲清吸烟对身体的危害，,让他们从自我保健的角度戒