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模板安装工程检验批质量验收记录表 鲁JJ-121 单位（子单位）工程名称 威海世纪绿城二期商业7-2#楼 分部（子分部）工程名称 地基与基础 验收部位 9轴-13轴交A、B、C轴 施工单位 济南建工集团威海世纪绿城二期项目部 项目经理 郑兹 分包单位 ／ 分包项目经理 ／ 施工执行标准名称及编号 混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204-2002） 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理(建设)单位验收记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 主控项目 1 模板支撑、立柱位置和垫板 第4.2.1条 / 2 避免隔离剂沾污 第4.2.2条 符合规范要求 一般项目 1 模板安装的一般要求 第4.2.3条 符合规范要求 2 用作模板的地坪、胎模质量 第4.2.4条 符合规范要求 3 模板起拱 第4.2.5条 / 预埋件预留孔洞允许偏差(mm) 预埋钢板中心线位置 3 / / / / / / / / / / 预埋管、预留孔中心线位置 3 2 3 3 2 2 2 1 3 1 3 插筋 中心线位置 5 3 2 4 3 2 1 2 1 2 2 外露长度 +10，0 6 5 6 6 5 3 7 5 6 4 预埋 螺栓 中心线位置 2 / / / / / / / / / / 外露长度 +10，0 / / / / / / / / / / 预留洞 中心线位置 10 / / / / / / / / / / 尺寸 +10，0 / / / / / / / / / / 模板安装允许偏差(mm) 轴线位置 5 2 4 4 5 5 4 2 4 2 7 底模上表面标高 ±5 +3 +3 -2 +5 0 0 +1 +3 -2 -2 截面内部尺寸 基础 7 5 7 5 7 5 6 5 7 8 7 柱、墙、梁 +4，-5 +3 +3 +2 0 0 -3 +3 0 -4 -2 层高 垂直度 不大于5m 6 / / / / / / / / / / 大于5m 8 / / / / / / / / / / 相邻两板表面高低差 2 0 0 1 2 1 0 1 2 1 0 表面平整度 5 3 2 3 3 2 3 1 2 4 5 施工单位检查 评定结果 专业工长（施工员） 施工班组长 主控项目满足规范规定要求，一般项目全部合格。 项目专业技术负责人： 年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 山东省建设工程质量监督总站监制 模板安装工程检验批质量验收记录表 鲁JJ-121 单位（子单位）工程名称 重汽·翡翠郡（南区）3号楼 分部（子分部）工程名称 混凝土结构子分部 验收部位 基础1-1~1-67/G~2/J轴J-1、J-2 施工单位 山东中恒建设集团有限公司 项目经理 颜世平 分包单位 ／ 分包项目经理 ／ 施工执行标准名称及编号 混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204-2002） 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理(建设)单位验收记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 主控项目 1 模板支撑、立柱位置和垫板 第4.2.1条 符合设计和规范要求 2 避免隔离剂沾污 第4.2.2条 符合规范要求 一般项目 1 模板安装的一般要求 第4.2.3条 符合规范要求 2 用作模板的地坪、胎模质量 第4.2.4条 符合规范要求 3 模板起拱 第4.2.5条 / 预埋件预留孔洞允许偏差(mm) 预埋钢板中心线位置 3 预埋管、预留孔中心线位置 3 插筋 中心线位置 5 2 3 4 2 5 6 2 4 2 3 外露长度 +10，0 5 7 8 7 5 7 5 6 11 8 预埋 螺栓 中心线位置 2 外露长度 +10，0 预留洞 中心线位置 10 尺寸 +10，0 模板安装允许偏差(mm) 轴线位置 5 2 4 4 5 5 4 2 4 2 7 底模上表面标高 ±5 截面内部尺寸 基础 7