肺炎支原体肺炎诊断.docVIP

肺炎支原体肺炎的诊断 空军总医院 刘春灵 支原体是介于细菌和病毒之间的一类缺乏细胞壁、呈高度多型性、能通过滤菌器、可在无生命培养基中生长繁殖的最小原核细胞型微生物。迄今分离到的支原体已达150余种，已确定与人类疾病关系最大的有3种，肺炎支原体（mycoplasma pneumonia, MP）是其中的一种。MP在国内外都是儿童和成人呼吸道感染的重要病原体之一，主要导致肺炎，所有肺炎的15-20%，约50%的儿童和青少年肺炎是由MP引起的.因此MP肺炎（MP pneumonia,MPP）是常见病和多发病。但迄今为止，MPP仍缺乏快速、可靠的诊断试验，因而临床确诊困难。 MPP的诊断包含两个层面：临床诊断（经验性）和结合了实验室病原学检测的确定诊断。 一、MPP临床诊断：根据流行病学、临床症状、体征、实验室辅助检查等特点经验性综合判断而出。MPP有着不同于一般感染性疾病的的特点：一般肺炎多发于冬季，MPP一年四季均可发病，但多发生于夏秋季节；临床症状大多只有发热和咳嗽；外周血白细胞总数大多不高；疾病早期X线检查即可出现肺炎，约10%-20%的病例会出现肺不张；因MP无细胞壁，临床常用的、作用于细胞壁的、安全性高的治疗肺炎的药物如β-内酰胺类的青霉素类、头孢类抗生素对其无作用；因此易被误诊为病毒性肺炎。综合上述特点，可作出初步的经验性临床诊断。 二、实验室病原学诊断：包括直接病原体检测和血清学检测。下面介绍几种常用或经典的MP实验室诊断方法。 （一）直接病原体检测：主要有MP分离培养和聚合酶链反应（PCR）法检测MP-DNA。检测用标本可取自可疑患者呼吸道的痰、咽拭子、鼻咽吸出物、支气管肺泡灌洗液、胸水等。 1、MP分离培养与鉴定： MP很挑剔，培养基的营养要求比一般细菌高，生长速度慢，较一般细菌难培养；分离培养需要10-14天，而通常需要2-5周才能生长成肉眼可见的菌落。通过生化反应和免疫学方法进行鉴定。还有其它影响因素，如MPP无细胞壁，对环境的影响更为敏感，易被灭活；标本采集后接种到培养基的过程也是培养可能失败的一个环节。由于其费时、费力、阳性率低，实际临床已经弃用此方法，目前主要用于研究性项目。 2、PCR法检测MP-DNA：PCR是一种模拟体内DNA复制的体外扩增法，以其灵敏性、特异性高，检测所需时间短，能够直接从标本中检出病原体并可定量及分型，已广泛应用于各种感染性疾病的诊断中，如SARS、禽流感、A/H1N1流感的确诊都主要用此方法。常用于MP检测的是双引物两次扩增反应的套（巢）氏PCR（nested PCR，nPCR）和基于荧光能量传递技术的实时定量PCR（real-time quantitative PCR），其中实时定量PCR可以检测到少于5个基因拷贝的MP。美国1996年的一次MP感染暴发的流行病学调查，对部分患病者的呼吸道分泌物以PCR检测MP-DNA阳性率为57%，同样患者的MP培养阳性率仅5%。 3、直接镜检：MP没有细胞壁而没有固有型态而呈高度多型性，且革兰氏染色不易着色，因此难于用光学显微镜观察。 （二）血清学检测：检测MPP患者血清抗体有多种方法，传统、经典和常用的有4种，为冷凝集试验、补体结合试验、间接血凝试验、酶联免疫吸附试验。 1、冷凝集试验（CA）: MP感染后患者血清中产生一种非特异性冷凝集素（IgM型），可能是MP作用于红细胞Ⅰ型抗原，使其变性后产生的自身抗体。将患者的稀释血清与人O型红细胞混合，4℃过夜，观察红细胞凝集现象，放37℃后其凝集现象消失，故称为冷凝集试验。Garrow建立了一种快速方法：取0.2ml全血，加0.2ml 3.8%枸橼酸纳混合，置于0-4℃冰箱中15-30秒取出，倾斜试管观察凝集情况，如有粗大絮状颗粒是为阳性。仅有50%左右的MPP患者冷凝集试验阳性，一般在发病一周末或第二周开始时出现，2-3月后消失。但传染性单核细胞增多症、流感、风疹、腮腺炎、腺病毒感染和其他病毒性疾病也可出现低效价阳性，因此冷凝集试验的特异性不高，只能作为辅助诊断指标。 2、补体结合试验（CF）: 补体结合试验是一种传统的免疫学技术，是用免疫溶血机制做指示系统，来检测另一反应系统抗原或抗体的试验。如试验血清中不含抗体，则补体不被结合，在指示系统中能引起溶血；如有抗体存在，则指示系统不发生溶血。早在1906年Wasermann就将其应用于梅毒的诊断，即著名的华氏反应。CF的优点是：①灵敏度高：补体活化过程有放大作用。②特异性强：各种反应成分事先都经过滴定，选择了最佳比例，出现交叉反应的机率较小。但是补体结合试验参与反应的成分多，影响因素复杂，操作步骤繁锁并且要求十分严格，稍有疏忽便会得出不正确的结果，所以多已被其他更易被接受的方法