胰岛素泵基础率设定和调整.docVIP

胰岛素泵基础率的设定与调整 写在课前的话 糖尿病的发病率正在日益增高，已成为继心血管疾病和肿瘤之后的第三大非传染性疾病。目前认为，糖尿病应该积极进行强化治疗，使患者血糖、血脂、血压和BMI等全面达标，而胰岛素强化治疗可以让糖尿病患者的血糖得到理想控制，其方法主要分为每天多次注射胰岛素（MDI）和胰岛素泵治疗。胰岛素泵又称为持续皮下胰岛素输注（CSII），是近20年来临床上模拟人体生理胰岛素分泌的一种胰岛素输注系统，是糖尿病治疗中的一种安全有效的选择。 一、胰岛素泵概论 （一）生理性的胰岛素分泌 如图1所示：生理性胰岛素分泌的曲线，正常健康人在不吃饭时，有小剂量的胰岛素分泌，如黄色的点状曲线；在吃饭时有大剂量的胰岛素分泌，如绿色曲线所表示，将黄色曲线称之为基础胰岛素分泌，绿色的曲线称之为餐时胰岛素分泌。 图1：生理性胰岛素分泌的曲线 为重新建立与非糖尿病者尽可能接近的生理性胰岛素分泌谱，理想的餐时胰岛素应该是在餐后半小时内即快速上升，达到与非糖尿病者相同的浓度。然后胰岛素迅速下降，在下一餐前回复到基线水平。进食后半小时内迅速起效，可在最小胰岛素浓度下，达到最好的血糖控制效果。餐后胰岛素快速下降，则可减少低血糖风险，以及因高胰岛素血症而造成的体重增加，而维持接近正常的基线胰岛素水平，又可改善代谢控制，降低糖尿病慢性并发症风险。与可溶性人胰岛素相比，速效胰岛素类似物较难形成六聚体，这样就更容易从注射部位快速吸收。其结果是起效时间更短，可提高餐后血糖控制。由于胰岛素类似物可通过胰岛素蛋白酶代谢而迅速清除，因此作用时间较短，减少了餐间和夜间发生低血糖的风险。 （二）胰岛素泵的定义 胰岛素泵可以模拟正常人的胰腺连续不断的释放胰岛素。胰岛素泵可以注射个体化的胰岛素，模拟在空腹或禁食状态下人体胰岛素的微量分泌，以满足人体24小时基础胰岛素的生理需要量，称之为胰岛素泵基础率。而模拟进餐时人体餐时大量的胰岛素分泌称之为胰岛素泵餐前大剂量。 （三）胰岛素泵治疗的基本原理 图2：胰岛素泵治疗的基本原理图 如图2所示胰岛素泵治疗基本原理的示意图，蓝色的曲线是我们预设的持续输注的短效胰岛素，以便满足空腹和禁食状态下代谢的需要，称之为基础率。黄色的方形柱状曲线称之为餐前大剂量，用来提供禁食时碳水化合物所需的胰岛素。 二、胰岛素泵每日总剂量设定 （一）胰岛素总剂量个体化方案制定 在开始胰岛素泵治疗之前最重要的是，先确定每日胰岛素总量，确定了胰岛素总量就可以计算出总基础量与总餐前追加量。最初的剂量肯定不是最适合的剂量，必须在应用泵治疗的实践中根据血糖不断的校正，最终逐步达到真正适合自己的准确剂量。确定每日胰岛素总量有两种方法：一是根据既往胰岛素治疗的效果来设定胰岛素每日的总剂量；二是根据患者的情况以及实际体重来设定胰岛素每日的总剂量。 （二）根据既往胰岛素治疗效果决定胰岛素用量 根据既往胰岛素治疗的效果决定胰岛素的总量，如果病人既往在胰岛素治疗中血糖控制的水平比较好，几乎不出现或者很少出现低血糖，每日胰岛素的总量应该是过去胰岛素总量的75%～85%；如果病人以往在进行胰岛素治疗时，经常发生低血糖，在改用胰岛素泵治疗时每日的胰岛素总剂量应该等于过去剂量的70%来作为起始剂量；如果病人过去的血糖值总是很高，很少出现低血糖，改用胰岛素泵后每日胰岛素总量应该等于过去皮下注射胰岛素每日的总量。这是因为胰岛素泵日夜不停的向人体内输注微量胰岛素，这种特殊的输注方式，可以很快的抑制肝糖输出，从而迅速降低空腹血糖。所以如果原来的胰岛素用量不足，改用胰岛素泵治疗后可以不增加剂量。 （三）根据患者情况与体重来决定胰岛素用量 表1： 1 型糖尿病患者 患者情况 初始剂量（ / 公斤 * 天 ) 1 型糖尿病 0.5 ～ 1.0U 无酮症酸中毒 0.2 ～ 0.6U 酮症酸中毒起病 1.0U 起始 特别瘦小的儿童 0.1U 起始 青春期 1 型糖尿病 1.0 ～ 1.5U 根据患者的情况与体重来设定确定胰岛素总量，如表格一所示：对于1型糖尿病和 2糖尿病情况有所不同，对1型糖尿病的患者一般初始剂量从0.5 ～ 1 U/ 公斤 * 天 ；如果1型糖尿病患者无酮症酸中毒， 初始剂量 一般采用0.2 ～ 0.6 U/ 公斤 * 天 ；如果患者存在酮症酸中毒， 初始剂量 多数从1.0 U/ 公斤 * 天起始 ；对于特别瘦小的1型糖尿病的儿童，因为他对胰岛素的敏感性很强，所以 初始剂量从 0.1 U/ 公斤 * 天起始 ；对于青春期的1型糖尿病患者，由于他拮抗胰岛素激素分泌增多，所以初始剂量可以提高到1.0～1.5 U/ 公斤 * 天 。 表2： 2 型糖尿病患者 患者情况 初始剂量（ / 公斤 * 天 ) 病情轻，体内尚有一定量胰岛素分泌 0