282例双腔支气管插管行肺叶切除术临床研究.docVIP

282例双腔支气管插管行肺叶切除术临床研究【摘要】目的 探讨双腔支气管插管全麻复合硬膜外麻醉下行肺叶切除术的临床应用效果。方法 选择2010年1月～12月择期开胸肺叶切除术患者282例，采用硬膜外穿刺后平卧行双腔支气管插管，观察术中术后的情况。结果 282例患者麻醉效果满意，手术及麻醉过程中血流动力学基本稳定，患者苏醒后无疼痛、烦躁等不适感。结论 双腔支气管插管全麻复合硬膜外麻醉下行肺叶切除术疗效显著，值得推广。 【关键词】双腔支气管插管；硬膜外麻醉；肺叶切除术 肺叶切除手是胸外科常见的手术，术具有创伤大、应激反应强烈、对呼吸与循环功能干扰严重、术后疼痛明显等特点［1］。因此，要求术中麻醉深度适当，镇痛完善，术后苏醒快、无躁动，早排痰快恢复。双腔支气管插管是胸外科手术麻醉中常采用的插管方式，可以有效的阻隔两侧的肺，并能为手术提供良好的操作条件。硬膜外麻醉可以让患者达到满意的镇痛。笔者对2010年1月～12月择期开胸肺叶切除术的282例患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择笔者所在医院2010年1月～12月择期开胸肺叶切除术282例患者，其中男241例，女41例，年龄28～77岁。术后病理诊断：肺癌190例（其中小细胞癌11例，腺鳞癌32例，腺癌62例，鳞癌85例）。按TNM分期［1］：Ⅰa期20例，Ⅰb期32例，Ⅱa期33例，Ⅱb期65例，Ⅲa期20例，Ⅲb期10例，Ⅳ期10例。其中支气管扩张30例，肺结核瘤40例，结核性中叶肺不张22例。手术方式：右上肺叶切除57例，右中肺叶切除56例，右下肺叶切除44例，左上肺叶切除72例，左下肺叶切除63例。 1.2 方法 患者麻醉前8 h禁食水，患者取健侧卧位，腋以下胸部垫高，常规消毒铺巾。先行胸段硬膜外腔置管，注入0.25%布比卡因，测定阻滞平面，静脉诱导用咪哒唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、芬太尼4～6 μg/kg、维库溴铵0.1～0.12 mg/kg，麻醉维持用丙泊酚微泵持续给药4～6 mg/(kg·h)，小量异氟醚吸入(1 MAC以下)，间断追加芬太尼、维库溴铵。加硬膜外麻醉者，间断追加局麻药。插管方法应用左或右双腔支气管方向一致的导芯，将导管插入气管后拔出导芯，调整导管两腔中线，使其对准主支气管，两腔与左、右支气管应在一个平面，缓慢推入一侧主支气管遇到阻力后停止，插管深度(29±2） cm，连接双腔接头，应用听诊定位法。手术中肺癌病例常规作淋巴结清扫，淋巴结清扫一般于肺叶或全肺切除后进行，肺门、叶间、隆突下及大血管旁淋巴结可在直视下清扫，上纵隔和下肺韧带旁淋巴结进行清扫。手术切除标本经小切口取出，取标本前小切口切开的组织缘再贴一切口胶纸保护，避免切口肿瘤细胞种植。蒸馏水冲洗胸腔，检查支气管残端有无漏气、术野有无出血。手术时间2～4h，清醒后状态平稳，回病室常规配带硬膜外术后镇痛泵。 2 结果 282例患者双腔支气管插管均成功，单肺通气时间30～200 min，术侧肺肺萎陷满意，手术时间60～300 min。单肺通气时有10例SpO2下降至85%，其中4例充分吸净气道内的痰液或血液后SpO2回升至97%，5例调整导管位置后SpO2回升至95%以上，1例根据Paw、CVP、ETCO2调整通气参数后SpO2维持在95%以上。手术及麻醉过程中血流动力学基本稳定，患者苏醒后无疼痛、烦躁等不适感，由于复合了硬膜外麻醉，术后可以应用硬膜外镇痛泵，可以最大程度减轻术后患者的痛苦，并有利于早期排痰，减少肺内感染的机会，取得较好的效果。 3 讨论 双腔支气管插管是胸外科手术麻醉中常采用的插管方式，它可以使双侧肺分隔，减少纵隔摆动对循环的影响，术中保护健侧肺免受患侧肺分泌物和血液的污染，而且为手术提供良好的视野。双腔支气管插管必须通过胸壁反复听诊，以明确导管的正确位置，必须使双侧肺良好隔离。插管操作时对喉、声带和气管有损伤的可能，导管定位不妥或术中操作使导管移位能使隔离失效。这是在插管中应该注意的事项。同时笔者认为双腔支气管插管绝对适应证为：气囊之上有气体外泄，如支气管胸膜瘘、气管-食管瘘、单侧肺大泡等；气囊之下有液性物质，如肺脓肿、肺脓疡、支气管扩张症等。 本组术中操作要点：支气管处理既要保证肿瘤切除干净，切缘安全界限，又不宜过长，一般不超过4.0 cm，否则吻合口张力过大影响愈合，两切缘尽量对合整齐，两断端的有利长度保持1.0 cm左右，以免支气管过裸导致血供不佳，切缘坏死。在行支气管吻合时，笔者采用3-0可吸收薇乔线支气管对端全层连续缝合，这样张力分布均匀，对气管、支气管吻合起到“止气”效果［2］，优点是不遗留异物，避免日后吻合口内线头裸露导致咳嗽等症状，而且组织反应轻