高血压和糖尿病调查表.docVIP

编号：□--- 编号：□---□□□ A．一般情况 1.姓名： 2. 性别：①男 ②女 □ 3.居住地址： 省 市（县） 乡（区） 村（街） 组 号 电话： （宅） （办公室） 4.出生日期：□□□□年□□月□□日 出生地 □□ 5.现所在地居住时间 年 □□ 6.民族 ①汉 ②其他 □ 7.职业 ①工人 ②农民 ③行政干部 ④科技、医务、教师 ⑤个体商企 ⑥家庭妇女 ⑦离退休人员 ⑧待业 ⑨学生 ⑩其他 □ 8.文化程度 ①文盲 ②小学 ③初中 ④高中或中专 ⑤大专 ⑥大学及以上 □ 9.家庭月经济总收入 元/月 □□ 9.1 家庭人口总数为□人 □ 9.2全家平均每月用于饮食的消费 元 □□□□ □□ 10.目前婚姻状况：①已婚 ②未婚 ③离异 ④丧偶 ⑤分居 □ 11.您的血型是： ①A型 ②B型 ③O型 ④AB型 ⑤不清楚 □ B. 疾病史 高血压 您是否患有高血压？ ①否 ②是 （如选“否”则请转问2-糖尿病） □ 1.1 如选“是”则何时诊断（发现）？ □□□□年□□月 1.2 诊断您患有高血压的医院为 ①乡镇卫生医院 ②县医院及以上 ③其他 □ 1.3 是否曾经用药治疗？ ①否 ②是 □ 1.4 用药治疗的种类及其时间： ① □□个年□□个月 ② □□个年□□个月 1.5 未用药前的血压水平为□□□/□□□mmHg（无记录或不记得者不填写） 糖尿病 您是否患有糖尿病？ ①否 ②是 （如选“否”则请转问3-其它疾病史） □ 2.1 如选“是”则何时诊断（发现）？ □□□□年□□月 2.2 诊断您患有糖尿病的医院为 ①乡镇卫生医院 ②县医院及以上 ③其他 □ 2.3 是否曾经用药治疗？ ①否 ②是 □ 2.4 用药治疗的种类及其时间： ① □□个年□□个月 ② □□个年□□个月 2.5 未用药前空腹血糖为 □□mg/dl或□□□mmol/L（无记录或不记得者不填写） 2.6 胰岛素水平为 □□□mg/dl或□□□mmol/L（无记录或不记得者不填写） 其它疾病史 您是否曾经患有以下疾病？ 如否则填“1”，是填“2” 3.1胃炎 □ 3.2胃、十二指肠溃疡 □ 3.3支气管炎 □ 3.4脑卒中（中风） □ 3.5胆囊炎 □ 3.6胆石症 □ 3.7咽、扁桃体炎 □ 3.8乙型肝炎 □ 3.9颈椎病 □ 3.10关节炎 □ 3.11冠心病 □ 3.12 高脂血症 □ 家族史： 您的家人或亲戚是否患过以下疾病？ 4.1高血压 ①无 ②有 □ 如有，则他（她）是您的 □ □ □（可以多选） 4.2糖尿病 ①无 ②有 □ 如有，则他（她）是您的 □ □ □（可以多选） 4.3冠心病 ①无 ②有 □ 如有，则他（她）是您的 □ □ □（可以多选） 4.4脑卒中（中风） ①无 ②有 □ 如有，则他（她）是您的 □ □ □（可以多选） ①父亲 ②母亲 ③爱人 ④哥哥 ⑤姐姐 ⑥弟弟 ⑦妹妹 ⑧姑姨 ⑨叔舅 ⑩（外）祖父、母 5.您去年至今是否经常容易感冒？ ①很少 ②一般 ③经常