ICU非计划性拨管原因研究及对策.docVIP

ICU非计划性拨管原因研究及对策ICU是集中救治危重病人的场所。其特点是病人病情危重，管道繁多。这些管道为患者的监护、治疗及抢救提供了方便，对改善患者预后及提高患者的生存率起到了促进作用。但是与此同时，非计划性拔管（UEX）的问题也应运而生。由于UEX的发生给治疗带来很大影响，甚至可以直接导致死亡，因此，受到临床医护人员的高度重视。本文对我科2009年1月至2011年12月发生UEX的48例病人进行分析并提出防范对策，现报告如下： 1 临床资料 本组48例中，男21例，女性27例，年龄18～76岁，其中胸部手术9例，腹部手术5例，脑部手术15例，内科脑血管意外19例；清醒患者20例，意识障碍者28例。拨除的管道种类为：气管插管3例，气管切开1例，头部引流管4例，腹腔引流管3例，胸腔引流管4例，胃管20例，尿管13例。 2 原因分析 2.1 患者方面。在自主UEX中，患者因素起主要的始动作用。包括置入导管患者年龄、意识水平、精神状态、患者对导管的了解与否以及自主活动程度等。忽略患者的精神状态和意识水平是导致自主拔管的重要因素。神志不清和精神异常的患者UEX发生率显著高于神志和精神正常的患者，神志清楚或深度昏迷患者的意识向相反的方向变化有较高的UEX危险。谵妄、恐惧、躁动的患者UEX发生率较高。年老的患者基础病多、精神状态不稳定、病情反复、病程长，UEX发生率相对高。甚至患者夜晚植物神经功能不稳定、CO2潴留、睡－醒交替期的影响也是UEX的因素［1］。 置入导管患者年龄。患者年龄越小，其依从性越低，UEX发生率就越高。 2.2 医护方面。 2.2.1 未持续使用镇静剂。躁动或意识障碍患者未及时持续使用镇静剂的患者拔管率高。 2.2.2 约束肢体不当。 2.2.2.1 意外拔管的患者多为清醒或昏迷躁动患者。因四肢未加约束或约束不当而自行拔管的占非计划性拔管患者的16.8%～90.32%。 2.2.2.2 部分患者和家属对约束患者上肢有强烈反感，甚至擅自解除约束，而引起患者自行拔管。 2.2.2.3 约束可以造成患者压力和焦虑，是导致发生的风险因素。有研究表明，由于身体约束，使患者身心疲惫，产生气愤、易怒情绪，致使其行为失去理智，可能会增加重症患者的躁动使UEX事件上升。 2.2.3 医疗护理操作疏忽。如翻身或更换体位，口腔护理，搬运患者过程中，护士在进行护理操作时未妥善固定好导管。 2.2.4 护士知识、经验不足，巡视不及时。经研究发现，在48例UEX患者有20例发生在新护士班上，与工作强度无关，而与年轻护士缺乏经验，在操作中对保护插管的滑脱未引起重视有关。 2.2.5 健康宣教不到位。ICU病人因病情较重，护士往往忽视对病人的健康教育，病人对全身各种管道的意义认识不足，常因不适自行拔管。 2.2.6 机械通气模式不合理。机械通气模式不合理，造成患者过度烦躁，发生自行拔管。 2.3 导管因素。 2.3.1 导管的理化特性。作为一种植入物，不同理化特性的导管材质对患者造成的不适感程度不同，包括导管的粗细、软硬度、导热性、对组织的化学刺激性等。 2.3.2 导管的置入位置。有些导管置入是可以选择不同位置的，其UEX发生率也不同，相关研究显示深静脉导管股静脉置入比颈内静脉置入UEX的发生率要低［2］，经鼻气管插管比经口气管插管UEX发生率要低［3］，这与不同位置导管与患者机体的互相影响程度不同有关。 2.3.3 导管置入和固定方法。置入手法粗暴可以造成局部的损伤从而导致患者不能耐受。固定方法上的差别亦可造成舒适度差别。如尿管水囊的体积、气管插管气囊压力过大会加重患者的不适感，并增加囊破裂的几率，压力过小则固定的可靠性差；缝合固定的缝线老化时间及自然脱落时间也是在置管时应该考虑到的，过浅缝合的缝线会过早脱落，缝线针眼处感染使皮肤破坏和修复导致缝线脱落，日常消毒时用碘酒等对缝线腐蚀性强的消毒液会加速缝线的老化；固定方法也会不同程度影响患者的活动并增加患者的不适感。此外，导管的标记亦有可能成为UEX医源性发生的潜在因素，由于导管置入时间标记和导管类别标记不明确也可导致意外拔管事件的发生。 3 对策 3.1 导管置入。置入导管时要考虑到预防UEX的相关因素，选择合适的导管和置入位置，避免操作手法粗暴，研究并采取可靠而较为舒适的固定方法，对有可能发生UEX危险的进行醒目标记提示医护人员对该患者特别关注。 3.2 体位、约束、镇静。置入导管的病人采取适当的体位，适当地限制活动及约束，适宜深度的镇痛镇静治疗。大多研究认为约束和镇痛镇静可以降低UEX发生，而近期越来越多的国外研究提出单纯的约束和镇痛镇静可能会起到负面的效果［