头位难产识别与干预.ppt.Convertor.docVIP

头位难产的识别和干预 濮阳市妇幼保健院 田巧花 概述Ⅰ 头位难产：发生于头先露的难产为头位难产。头位难产是异常分娩中最常见的也是最难诊断的。 头位难产占分娩总数的23.98%，占难产总数的81.63%。除明显的骨盆狭窄外，头位难产很难在产前明确诊断，绝大多数头位难产都需要经历一段产程后才逐渐表现出来。 概述Ⅱ 胎头位置异常包括持续性枕后位、持续性枕横位、胎头高直位、枕横位的前不均倾位（简称前不均倾位）、颜面位、额位等，它们的难产程度以持续性枕后位、持续性枕横位最轻；胎头高直位中的直前位及颜面位中的颏前位次之；高直位中的直后位、前不均倾位、颜面位中的颏后位、额位，难产程度最重。仅胎头位置一项异常即可导致难产。故早期识别头位难产的征象并做出正确处理，可改善分娩结局。 头位难产的原因Ⅰ 影响分娩的因素主要有：产力、产道、胎儿及精神心理因素。分娩过程中这些因素相互协调、相互适应，胎儿才能顺利娩出。故头位难产的成因是错综复杂的，非单一原因引起。 1.1 产力因素 分娩期由于子宫收缩使胎儿向下通过产道娩出，子宫收缩的强度、频率，可提供预测难产的信息。产力异常可以是原发的，也可以是由于产道和胎儿因素异常，使胎儿通过产道困难致继发性宫缩乏力。 产力异常包括：子宫收缩乏力（协调性即低张性和不协调性即高张性）和子宫收缩过强（协调性即急产和不协调性即强直性或痉挛性宫缩） 头位难产的原因Ⅱ 1.2 产道异常 1.2.1骨产道异常 骨盆狭窄（入口平面狭窄：扁平骨盆、佝偻病性骨盆；中骨盆及出口平面狭窄：猿型骨盆、漏斗骨盆；三个平面狭窄：均小骨盆）、畸形骨盆、骨盆倾斜度过大。 附1：女性骨盆的形态Ⅰ 一般典型的女性骨盆骨盆腔较浅，骨盆深度为髂耻粗隆连线中点至坐骨结节连线中点的垂直距离，平均8.5cm。后方的骶骨长度较短，具有一定的弧度，骨盆入口平面横径较前后径略长，呈横椭圆形，由于耻骨联合后角较宽（≥156°），使入口前半部宽阔，骶骨岬不太前凸，故后部也较宽畅。坐骨棘不突出，骶坐切迹宽，可容三横指，中骨盆也宽畅，耻骨弓角度≥90°，增加胎头娩出时对弓下区域的利用，骶尾关节具有活动度，使出口依然不狭窄。 附1：女性骨盆的形态Ⅱ 女性骨盆的三个骨关节：耻骨联合、骶髂关节、骶尾关节在平常相对固定，但在妊娠期间受激素影响韧带松软，使骨盆腔相对增宽，有利于胎儿娩出。 骨盆入口平面为横椭圆形。 中骨盆是骨盆三个平面中最小的平面，呈纵椭圆形，中骨盆的横径可用以下方法评估：1）阴道检查时手指触到一侧坐骨棘后向另一侧横扫，以手指数估计间距长短。2）用坐骨棘突出程度估计棘间径距离，即坐骨棘突出越明显，棘间径越短。3）利用米氏菱形横径（正常约9.3cm）计算：米氏菱形横径加1cm约等于坐骨棘间径。 附1：女性骨盆的形态Ⅲ 骨盆出口平面是由两个不同平面的三角形组成，前方是耻骨联合下缘，后面是骶尾关节处（较中骨盆平面下移1~2cm），两侧是坐骨结节。 阴道分娩中胎头为适应中骨盆和出口平面，做内旋转和俯屈动作，内旋转使矢状缝和骨盆前后径一致，俯屈使枕额径（11.3cm）转为枕下前囟径（9.5cm），如在中骨盆和出口处以上动作因某种原因不能完成则表现为持续性枕横位和枕后位，造成产程异常。 附2：骨盆倾斜度Ⅰ 骨盆倾斜度是指妇女站立时，骨盆入口平面与地面所形成的夹角。非妊娠时妇女骨盆倾斜度为50~55°，妊娠时增加3~5°，≥70°为骨盆倾斜度过大。如发现悬垂腹、腰骶椎交界处深凹且骶骨上翘、耻骨联合低（产妇平卧时耻骨联合下缘降低1~2cm更接近产床），应考虑有骨盆倾斜度过大可能，进一步检查是让产妇平卧在硬床上，如检查者手拳能通过产妇腰骶与床间隙即可诊断为骨盆倾斜度过大。此时产轴与胎轴形成夹角，使产力发生分解，产力减少、分娩阻力增大，致宫口扩张延缓。 附2：骨盆倾斜度Ⅱ 骨盆倾斜度过大的产妇第一产程取仰卧位，使假骑跨于耻骨联合的胎头因产力、重力及羊水的作用降至耻骨联合下，有利于胎头入盆和下降。为纠正骨盆倾斜度过大，分娩时采取极度膀胱截石位，让产妇双脚踩于脚架上，双侧髋膝关节屈曲，大腿尽可能贴近腹部并外展，使耻骨弓上移，坐骨结节间径前移，骨盆向前向上移动，骨盆出口平面前三角恢复正常。 Ⅱ 头位难产的原因 Ⅲ 1.2.2软产道异常 阴道横隔及纵膈、阴道肿物及瘢痕、宫颈肌瘤、宫颈坚韧、宫颈瘢痕等。 头位难产的原因 Ⅳ 1.3 胎儿因素 1.3.1胎儿发育异常：巨大儿、胎儿畸形（脑积水、无脑儿、联体双胎）等。 1.3.2胎头位置异常：胎头位置异常多伴有头盆不称，因头盆不称阻碍胎头旋转至枕前位，最常见的是持续性枕横位和持续性枕后位，其他还有胎头高直位、枕横位中的前不均倾、面位及额位。 头位难产的原因 Ⅴ 1.4 心理因素 分娩对产妇讲是一巨大的应激事件，焦虑和抑郁是心理应激最常见