急诊病人救治流程.docVIP

【 外科急診病人處理規範 】出院hospital） 台大醫院 急診病人就診流程 病人到達急診 急診篩檢站 （檢傷分類） 掛號處掛號 診察室醫師診察、治療 醫師確認動向 （暫留、住院、開刀、轉院、離院、死亡） 完成結帳手續 離開急診 檢傷分級（Triage） 急診檢傷站的資深護理人員依據病患的主訴、疾病史、疾病的嚴重度及迫切性等，配合『檢傷分類概要分級表』快速篩檢，來將病患分級，決定看診的優先順序。目的在於讓有限的緊急醫療人力、物力資源，能發揮到最大的效應，並加速急重症處置 生命徵象危急程度 急診候診時間 病情嚴重度 生命徵象不穩定，有立即生命危險 應立即處理 心跳或呼吸停止、出血無法控制、昏迷等 第二級 生命徵象不穩定，嚴重疾病或外傷，有生命危險，暫不危及生命 須在二十分鐘內盡快處理 如急性尿滯留、小而開放性傷口、胸痛原因不明顯者、突發性神經學症狀 第三級 生命徵象穩定，但病情有可能惡化有急診處理之必要 須在六十分鐘內予以處理 如急性腸胃炎、流產、急產、閉尿或各種管路阻塞 第四級 生命徵象穩定，短時間內病情惡化的機會不大 可延後處理或勸說去看門診 如上呼吸道感染 病患評估（Assessment） 分『初步評估』及『次級評估』。『初步評估』目的為評估病患是否有立即的生命危險，其中最重要是觀察呼吸和心跳狀態。『次級評估』則包括較仔細的檢查及病史的詢問。 病患評估流程 : 初步評估（Primary survey）和處置 依循『ABC』（Airway-breathing-circulation）的法則，依序評估病患並加以處置。 呼吸道（Airway） 頭頸部創傷患者，另應特別注意先固定頸椎，再打開呼吸道並暢通呼吸。 呼吸問題（Breathing） 呼吸問題的評估包括了呼吸次數、呼吸肌肉和呼吸輔助使用、呼吸型態、血氧飽和度的監測等，評估是否有足夠且有效的換氣。 循環（Circulation） 評估方法包括理學檢查：膚色、外觀、脈搏觸診，以及血壓、心跳量測等。處置方法以給予輸液為先，並根據休克的種類及病人病史，配合使用升壓劑、強心藥。 次級評估（Secondary survey）和處置 次級評估的重點在於『從頭到腳』評估病患，並且詳細詢問相關病史。依據病患個別的病況加以處置。 生命徵象評估 病患在經過初級評估之後，應立即取得生命徵象的資料並加以處置。 O2-IV-monitor 這三者是急重症患者的基本處置項目。 一般先給與O2 cannula，若有需要，考慮使用氧氣面罩。點滴的注射和路徑的維持，是為了能快速給藥或輸液，並處理休克問題。另一方面，急重症患者的處置強調『快而有效』，藉由監視器的使用，能即時反映出治療成效。 病史詢問與理學檢查 完整的過去病史（包括用藥史）和身體評估，可提供完整的資訊，協助判斷臨床疾病和病灶。 病因判別和繼續穩定病情 在穩定急重症患者後，便是尋找病因和繼續穩定病情。 『Rate-Volume-Pump』，先排除病患是否因心律快或慢的問題，繼而判斷是否為體液過多或過少的問題，最後再思考是否為與心臟pump相關的病症。判斷病因之後，立刻與予處置，穩定病患。 實驗室檢驗與影像學檢查 實驗室與影像學檢查，可進一步提供完整的資訊，協助臨床診斷。 持續嚴密生命徵象監測 監測項目：TPR, BP, SpO2, ±GCS。 量測方式：建議至少4小時量測並記錄一次生命徵象。病情嚴重者，考慮更密集或是連續性監測生命徵象。 來診患者診治（Diagnosis Treatment） 患者初步評估及處置後，一定要有當值外科住院醫師或主治醫師看過。 患者有抽血檢查時， 1小時內要查詢data。 影像學檢查結果宜請相關次專科醫師看過、協助判讀，尤其是懷疑有骨折或軟組織傷害的患者。若無專科醫師看過，宜等影像醫學部報告出來（晚上十點前，兩小時內會完成），以確定診斷。 開立處方之前，要再確認有無特殊過去病史及用藥史，尤其是過敏記錄。 急診醫囑填寫要點： 醫師開立醫囑需內容清楚、文字整齊，並註明開立之日期與時間。開立醫囑後醫師應簽字負責。無簽字之醫囑視為無效。醫囑不可塗改，如已開出而欲取消時，則須在原醫囑上註明取消（Cancel或D.C.）並簽字。 醫囑開立後由護士執行。 除急救常備藥品外，所有開立之醫囑必需輸入電腦系統，取消時亦需在電腦系統完成取消動作。 若有緊急之臨時醫囑，醫師可以口頭告知護理人員，再補醫囑；護理人員在執行該醫囑前則須向醫師複誦，以確保醫囑無誤。 CPR及DOA時通知值班急診主治醫師。有關病情危殆無法治癒或癌末病患，與當班VS討論後家屬討論拒絕急救(DNR)之意願屬簽署拒絕治療/急救同意書24小時內有同一症狀再回急診 (Re-visit) 病患應特別提高警覺，照會相關次專科，再次詳加檢查照會單一律以電腦