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文献阅读报告 06 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 耐药机制及治疗进展 凡对甲氧西林、苯唑西林、头孢拉定耐药或Mec基因阳性的金黄色葡萄球菌定义为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicilin resistant staphylococcus aureus,MRSA)。随着抗生素的广泛应用和滥用,MRSA的感染率也在逐年增高。欧洲的感染率普遍达到40-60%，澳洲Alford医院血培养分离的金葡中，MRSA高达60-75%。美国NNIS报道1975年182所医院MRSA占金黄色葡萄球菌感染总数的2.4%，1991年上升至24.8%。而日本Kansai医科大学附属医院MRSA的分离率1993年达到41%。国内在70年代发现有MRSA，北京医科大学附属医院1996年分离MRSA达58.3%，近几年MRSA的检出率正在逐年上升，国内多家医院报道MRSA达到53.88-84.6%，已成为院内感染的重要病原菌之一。[1]因而，MRSA感染、乙型肝炎和获得性免疫缺陷综合征同时列为世界上最难解决的三大感染性顽症。 1 MRSA的特性 1.1 MRSA的生物学特性[2] MRSA为直径约1μm的球状细菌,易于存在于呼吸系统及皮肤表面,属革兰阳性、溶血性、兼性厌氧菌,过氧化氢酶阳性,氧化酶阴性。它可在15～45℃生长,并可在15%的NaCl溶液中生长。据美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)标准,MRSA的最低抑菌浓度(MIC)≥16μg/ml,而MSSA为MIC≤8μg/ml。 MRSA可导致一系列的化脓性感染,食物中毒及中毒休克综合征。其化脓性感染从小的皮肤病变如疖、痈到严重的感染如肺炎、乳腺炎、静脉炎、脑膜炎、泌尿系统炎症,并可到达深部引起骨髓炎、心内膜炎等。MRSA是医院感染的一种严重病原菌,常见于外伤或手术后,体内留置的导管周围。MRSA还可通过向食物中排出肠毒素而引起食物中毒,向血液中释放超级抗原而引起中毒休克综合征。MRSA感染致病后常在局部或全身引起非特异性炎症反应,并可引起难以控制的致命的败血症。 1.2 异质性 MRSA和普通的金葡菌相比具有异质性，MRSA菌落内细菌存在敏感和耐药两个亚群，即一株MRSA中只有一小部分细菌约万分之一到千万分之一，对甲氧西林高度耐药，在50μg/ml甲氧西林条件下尚能生存，而菌落中大多数细菌对甲氧西林敏感，在使用抗生素后的几小时内大量敏感菌被杀死，但少数耐药菌株却缓慢生长，在数小时后又迅速增殖。 1.3 体外培养的特殊性 MRSA的最佳生长条件：0.5麦氏标准菌液，M-H培养基，温度33～35℃，NaCl添加浓度5%（1997年NCCLS推荐4%，考虑到异质性MRSA，现在改为5%)，孵育时间24小时。2006版NCCLS推荐用头孢西丁替代苯唑西林做药敏试验，温度绝不能超过35℃，以免漏掉异质性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(hetero-MRSA)。 1.4 广谱耐药性 MRSA除对甲氧西林耐药外，对其它所有与甲氧西林相同结构的β-内酰胺类和头孢类抗生素均耐药，MRSA还可通过改变抗生素作用靶位，产生修饰酶，降低膜通透性产生大量对氨基苯甲酸（PABA）等不同机制，对氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、氟喹喏酮类、磺胺类、利福平均产生不同程度的耐药，近几年世界各地都有对万古霉素耐药的报道，MRSA的多重耐药性是全球性的棘手难题。 2 MRSA的耐药机制[1] MRSA的耐药性来源,一方面,是由于质粒介导产生的β2内酰胺酶,属获得耐药,来源为DNA的转导、转化、或其他类型的DNA插入。另一方面,是由染色体DNA介导的固有耐药性,主要是由于mec基因编码的PBP2a的耐药性。近年来对这一方面研究较多。 2.1 MLS（大环内酯类、林可酰胺类、链阳菌素类）的耐药机理 以上三类药物的作用机理是结合到菌体内核糖体的50s亚基，阻止细菌蛋白的合成，有效抑制细菌生长。耐药的原因主要有两点：第一，质粒和染色体的DNA中含有Tn554转座子，可以编码红霉素耐药基因和大观霉素耐药基因，红霉素耐药基因有ermA、ermB、ermC，这三种基因介导的23SrRNA甲基化酶，甲基化酶修饰后的核糖体不能与MLS结合；第二种耐药情况是由msrA介导的依赖ATP泵作用，使药物主动流出，导致胞内药物浓度低，不能与核糖体有效结合，从而耐药。 2.2 氨基糖甙类的耐药机理 此类药物通过能量转换系统进入细胞内，最终与核糖体16s亚基结合，抑制蛋白质的合成。1944年氨基糖甙类开始用于临床治疗金葡，不到十年就有耐药报道。耐药机制主要有三种：（1）药物作用靶位-16srRNA基因突变，改变了与核糖体的结合。（2）无效转运，药物不能进入细胞内，大多数低水平交叉耐药属于此类。（3）细菌获得氨基糖甙类修饰基因，所表达修饰酶钝化氨基糖甙类药物，该类修饰酶有