有关早复征、室上嵴图形和Brugada波有关问题.docVIP

有关早复征、室上嵴图形及Brugada波问题 这是我讲向量图课的两分图。不加删节贴出来，供大家参考。 图3-39 早期复极综合征伴室上嵴图形心电图 本图容易与右束支传导阻滞混淆 。V1-V2导联呈rSr`或RSR`型，且R`R，有人把它诊断为不完全性右束支传导阻滞。但I、V5导联无S波增宽，aVR导联r波也无增宽挫折，与不完全性右束支阻滞不大相符。此外，V1-V6导联ST段凹面向上抬高0.05-0.2mV，V1-V6有典型J波或R`波，符合早期复极综合征诊断。其R`为室上嵴除极产生的所谓室上嵴图形。 在黄宛的“临床心电图学”中把这种图形统统归如不全右的范围！ 苏联学者把早复征分成三型，V1-V6都有J波的为III型，仅右胸有J波的为I型，仅左胸有J波的为II型。 这份图V1-V6导联都有ST段凹面抬高与J波，所以属于三型早期复极综合征。 图3-40 室上嵴图形横面第四肋间向量图： 该横面向量环环体呈逆钟向（CCW）运行，环体呈卵圆形略畸形。初始20ms在右前，但22ms已经转左前，并平缓地逐渐转到左后。运行到约52ms后又逐渐转向左前运行在60ms后从X轴+20mm处跨过X轴，运行至左前约+72度,34mm处出现扭结转而再向正后稍偏右方向运行，J点位于+60度10mm（10/60mV）处。T环最大向量指向约+25度。 该终末向前向量与主体环体的前向力一样大，所以V1-V3导联出现于R波一样的R`。并由于J点没有回到O点，即有一个较明显的指向+60度的ST向量这是V2-V6导ST段抬高原因 。 注意：虽然这份图终末部分泪点似乎密集，但时限不够30ms，而且不是在右前，而在左前，所以不符合不完全性右束支阻滞的特征。 所以黄宛的“临床心电图学”把这样的图也称之为右束支传导阻滞。从向量图角度看是错误的。 心电图诊断不全右时V1导联呈rSr`或rSR`时，不管R`是否大于R，都要排除室上嵴图形。诊断不全右的要点就是I、V5导联的S波要宽钝，aVR导联的r波也要宽钝，时限最好大于等于0.05秒。不符合者诊断室上嵴图形。最好要有心电向量图做为诊断依据。 注意该向量图与后面Brugada波对比，相当R波降支处，泪点符合一般终末向量，与J向量明显密集不同。 图3-41 室上嵴图形横面第五肋间向量图： 该图是按照Frank常规导联放置电极而做的的向量图。这是个较典型的圆形向量环，呈逆钟向运行，初始向量指向右前，约20ms开始转到左前，终末部分向量从左后跨左前，终止于+60度5.5mm处，在此前约+40度，离O点7.5mm处形成一个指向左前的隆起，这就是构成V4-V6导联的J波的向量。 该常规导联（第五肋间层面）向量环与前面的第四肋间横面图对比，其终末向前向量电压明显低。所以如果做第五肋层面的V1-V3导联心电图，如有终末R`的话，电压肯定很低！ 该常规导联向量图终末向量传导延缓部分个更少，不足20ms，同样不符合右束支阻滞的向量图特征。右束支阻滞的终末向量传导延缓时限最少要达到30ms以上。 通过这份图是否可以认为所谓早复征的J波及室上嵴图形的J波实际上一回事？因为都是一个指向左前上的终末向量所形成。 图3-42 Brugada波例图3701 的36导心电图 这份心电图如果不加做上1、2肋间胸导联心电图，单独看常规心电图就是一个较典型的早期复极综合征心电图----胸导联过度图形向右移，I、aVL、V1-V6导联ST段呈凹面向上或近水平型抬高0.05-0.1mV,T波正向，其中I、aVL、V4-V6导联有明确的J波。下一肋间与常规导联相似，仅QRS电压稍不一致，V1V2导联的ST段形态也不一致。而上1、2肋间胸导联心电图V1-V3导联都有明确的宽钝的大J波----与Brugada波没有什么差别，但两个层面的ST段形态，T波方向有些不同。第三肋间层面V1V2导联符合I型Brugada波心电图特征，而第四肋间层面只能符合II型Brugada波。 通过这份图要解决2个问题：1）尽管胸导联上1、2肋间V1-V3有明显R`样波-大J波，但SI、SV5及RaVR不符合右束支阻滞心电图特征。2）不同层面的胸导联心电图的QRS形态是不一致的，该图胸导联第三肋间层面V1V2导联符合 I型Brugada波心电图特征。而第四肋间层面只能符合II型Brugada波。这样Brugada波分型还有意义吗？ 图3-43 Brugada波例图3701 常规层面向量图 该横面向量图呈逆钟向运行，最大向量指向左前约+10度，终末向量呈S型，S下面向左突部分指向接近+30度位置，这是构成V4-V6导联典型J波的向量，电压很低，约4mm(4/40mV)。此时V1V2导联无明显J波。T环指向约+38度，R-T