第七章 子宫内膜异位症-马彩虹.docVIP

第七章 子宫内膜异位症 马彩虹 一、概述 子宫内膜异位症(endometriosis)简称内异症，是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫肌层以外的部位出现、生长、浸润、反复出血，可形成结节及包块，引起疼痛、不孕等，是生育年龄妇女的常见病。其发病率有明显上升趋势，但发病机制至今未明。子宫内膜异位症病变广泛、形态表现多样、极具浸润性，可形成广泛、严重的粘连，而症状、体征与疾病的严重程度不成比例，且由于其激素依赖性，治疗后易于复发。二、流行病学特点 目前报道子宫内膜异位症的发病率大约为1.4-10%，而在痛经、性交痛、经量多和不孕的人群中其发病率可增加五倍。事实上，内异症在普通人群中的发病率尚不清楚，除非找到一种可靠的、无创的、可应用于大样本非选择性人群的检查方法。内异症的高发年龄为25岁到34岁，而其严重程度则与年龄无关。流行病学研究提示初潮年龄早（≤11岁）、月经周期短（≤27天）、经量大、生育少、哺乳时间短、BMI低等均会增加内异症发生的风险，而口服避孕药是否会增加内异症的风险则是有争议的，宫内节育器与内异症的发生发展无关。 免疫系统异常增加罹患内异症的风险，研究表明，在类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、多发硬化、甲状腺功能异常的患者中，内异症的发病风险明显增加。同时有癌症家族史特别是乳腺癌家族史的人群，内异症的风险也明显高于普通人群。内异症患者的一级亲属发生内异症的风险是正常人的4-8倍，中隔子宫等苗勒氏管发育异常的患者内异症的发生风险增加，这说明内异症的发生有其基因及分子基础。 环境和生活饮食习惯也与内异症的发生发展密切相关。胎儿期暴露于高雌激素环境均会导致成人后内异症发生风险增加，摄入酒精、咖啡、不饱和脂肪酸会增加患内异症的风险，适当运动可以降低风险，而高强度运动则明显增加患子宫内膜异位症的风险。三、病因学研究 子宫内膜异位症的具体病因及发病机制仍不详。“经血逆流”是发病机制之一，但90%的女性均有经血逆流，内异症的发病率却仅为10%，异位子宫内膜要能生存、生长并引起病变和症状，必须通过黏附、侵袭、血管生成三步曲才能完成，因此盆腹腔环境的改变与内异症的发生发展密切相关。研究发现内异症患者腹膜及盆腹腔异常的宿主反应、胚胎毒性、自然杀伤细胞活性、巨噬细胞募集和激活、自身抗原的异常细胞免疫、生长因子、血管生成因子和细胞粘附分子的上调均参与了内异症的形成和发展。同时，内异症也与基因和遗传因素密切相关，流行病学研究提示其发病率及病情的严重程度均有家族倾向性。 内异症患者在位内膜细胞分泌表达血管内皮生长因子、基质金属蛋白酶1及其组织抑制物等与正常内膜不同。这些因子在在位内膜细胞表现为潜在的侵袭能力、新生血管形成能力均强于正常女性，而细胞凋亡能力却减弱，提示异常细胞流入盆腹腔后具有超强的异地生存增殖能力，继而引起内异症的发病。 内异症的发病可能与子宫内膜中的干细胞相关。内膜基底层的干细胞异常脱落逆流入盆腔，在局部微环境刺激诱导下进入增殖分化程序最终发展为内异症病灶，干细胞不断更新、分化进而维持和发展内异症病灶。四、病理生理特点 子宫内膜异位症的临床病理类型主要包括如下几种：1）腹膜型子宫内膜异位症(peritoneal endometriosis，PEM)：指盆腹腔腹膜的各种内异症病灶，主要包括早期的红色病变；典型的紫蓝色病变以及陈旧的白色瘢痕病变等；2）卵巢型子宫内膜异位症 (ovarian endometriosis，OEM)：卵巢的浅表病灶及子宫内膜异位囊肿（俗称卵巢巧克力囊肿）；3）深部浸润型子宫内膜异位症(deep infiltrating endometriosis, DIE)和4）其他部位的子宫内膜异位症(Other endometriosis, otEMS)。 （一）腹膜型子宫内膜异位症：异位的子宫内膜刺激周围组织并引起炎性反应，导致巨噬细胞增加、新生血管建立、出血和腹水量增加，随之周围形成纤维粘连组织，进而形成内膜异位病灶。子宫内膜种植后血管形成，常常混杂有出血而呈现红色外观，如水泡样出血、火焰样病变，局部区域新形成的辐射状血管分布增加。无色素沉着者，外观为无色清亮的囊泡或非出血性小结节。覆盖有纤维化的子宫内膜异位组织出血时就会形成血性囊肿，病变表现为腹膜上针头大小的蓝黑色或棕黑色。另外常常可在盆腔发现腹膜袋（Allan masters window），在这些腹膜袋中常常发现子宫内膜异位症病灶，宫骶韧带是病变的好发部位。 （二）卵巢型子宫内膜异位症：分为两种类型①微小病变：位于卵巢浅表层的红、蓝或棕色斑点或小囊，刺破后有粘稠咖啡色液体流出；②典型病变型（囊肿型），异位的子宫内膜在卵巢皮质内生长、周期性出血，形成单发或多发囊肿，陈旧性血液常呈咖啡色粘稠液体，新鲜出血则为暗红色稀薄液体。因囊壁厚薄不均，囊内压