急性呼吸困难的急诊临床思维与处理幻灯片.pptVIP

必要的辅助检查 B型钠尿钛（BNP) ：美国急诊医师学会（ACEP)在2007年“成年人急性心衰综合征的急诊评估和治疗的临床策略”中建议，对伴有急性呼吸困难的AHF综合征病人，在常规临床诊断基础上，测量BNP可以提高诊断的精确性。 ■应该注意：BNP的增高不等于都是心力衰竭，但BNP不高则特别有助于除外心功能不全。 其他：血、尿常规与血生化对于提示炎症、尿毒症、糖尿病甚或酮症等有一定的价值。脑CT或MRI可检出或除外中枢神经系统血管或占位病变。 呼吸困难的急诊处理 首先保持呼吸道通畅 人工辅助呼吸改善缺氧和二氧化碳潴留 针对呼吸困难的不同病因进行治疗 控制感染、纠正酸碱及水电解质平衡 考虑长期维持问题 畅通呼吸道 去除气道内异物：舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因。开放气道应先去除气道内异物。如无颈部创伤，清除口腔中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或手指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。 畅通呼吸道 手法开放气道：仰头举颏法 托颌法(外伤时) 仰头举颏法 将一手小鱼际置于患者前额部，用力使头部后仰，另一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。 人工气道的建立 人工气道是将导管经口/鼻腔插入口咽/鼻咽部、气管内，或气管切开所建立的气体通道，是保证气道通畅的有效手段。 人工气道的建立 鼻咽通气管 口咽通气管 咽部气道 咽部气道常为中空圆管形式，主要用于保持呼吸道畅通，便于吸出分泌物。口咽气道质地较硬，可防止昏迷患者舌后坠造成气道堵塞；鼻咽气道质地较软，患者耐受性较好。因为不能封闭气道，两者都不能连接呼吸机辅助通气。 人工气道的建立 鼻咽通气 口咽通气 咽部气道 人工气道的建立 呼吸困难的急诊处理 喉罩 喉罩是一种新型声门上通气道，将喉罩插入咽喉部，气囊充气后能在喉周围形成一个密封圈，既可让患者自主呼吸，又能连接呼吸机或简易呼吸器施行正压通气，是一种介于气管插管与面罩之间的通气工具，对操作者能力要求不高。 ■ 喉罩易刺激呕吐反射，不易用于清醒或半清醒患者；对于喉头痉挛或水肿患者无效，故此类患者禁用。 人工气道的建立 气管插管 是建立人工气道、进行人工通气的最好方法。 便于清除呼吸道分泌物。 维持气道通畅，减少气道阻力，保证有效的通气量。 为给氧、加压人工呼吸、气管内给药提供条件。 人工气道的建立 环甲膜穿刺置管 患者发生急性喉梗阻（如过敏、颈部创伤、喉炎、候部肿瘤）时，危及生命但又无法有效建立人工气道或其它紧急气道时，可行环甲膜穿刺置管以解除呼吸困难，抢救患者生命。 人工气道的建立 气管切开 各种原因引起呼吸道梗阻如喉头水肿、呼吸困难及各种原因引起呼吸衰竭或呼吸停止、需行人工呼吸。 下呼吸道分泌物阻塞:昏迷 颅脑病变 多发性神经炎,呼吸道烧伤 胸部外伤。 氧疗 急性呼吸困难患者在给予氧疗前须检查其气道是否开放、畅通。 当出现急性呼吸困难时，可先紧急给予经验性氧疗，同时检查动脉血气以评价缺氧的程度以及酸碱平衡状态。 急性情况下，氧疗的浓度是很关键的。与高浓度吸氧可能造成的危害相比，氧供不足会导致更高的死亡率。因此，在大多数紧急情况下，在未开始针对性治疗前短时间给予60%～100%高浓度氧是十分必要的。 氧疗 高浓度氧疗对于COPD急性加重合并Ⅱ型呼衰的患者却是不恰当的，对其氧疗的浓度最好从低浓度（24% ～28%）开始，根据血气逐渐上调。 即使合并Ⅱ型呼衰，严重缺氧时也应给予高浓度氧疗以保证组织氧供；若出现二氧化碳潴留加重，可考虑行正压通气治疗以提高分钟通气量，从而提高氧分压，改善二氧化碳潴留。 氧疗 急性呼吸困难推荐开始氧疗的浓度 病因 吸氧浓度 心跳呼吸骤停 低氧血症合并PaCO245mmHg 低氧血症合并PaCO245mmHg 100% 40% ～60% 24% ～28% 吸入气氧浓度=(21+4×吸氧流量L / 分）% 氧疗 鼻导管 普通面罩 氧疗 文丘里面罩 贮氧面罩 呼吸支持——正压通气 简易呼吸器 呼吸支持 无创正压机械通气 无需建立人工气道 对于慢阻肺急性加重、急性心源性肺水肿，可作为一线治疗办法。可降低这类患者的气管插管率和病死率 对于支气管哮喘可能有效 对于ARDS支持证据有限 施行NIPPV基本条件较好的意识状态、咳嗽能力、自主呼吸能力血流动力学状况和良好的适应能力。： 呼吸支持 有创正压机械通气 出现下述情况应实施有创机械通气： 经积极治疗后病情仍然恶化； 意识障碍； 呼吸形式严重异常，呼吸频率35次/分或6-8次/分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失。 血气分析提示严重通气和/或氧合障碍； PaCO2进行性升高，PH动态下降；