指定管理者-尾张旭.DOCVIP

【尾張旭市新池交流館指定管理者募集に関する提出書類一覧表】 様式 項目 備考 様式１ 指定管理者指定申請書 （尾張旭市公の施設に係る指定管理者の指定の手続等に関する条例施行規則第１号様式） 様式２ 事業計画書 様式３－１様式３－２ 収支計画書 様式４ グループ応募構成表 様式５ 誓約書（グループ応募の場合は各構成団体も提出してください。） 様式６ 説明会申込書 様式７ 募集に関する質問書 様式８ 申請辞退届 任意の様式 団体に関する書類 ※グループ応募の場合は、各構成団体分の書類が必要です。 ?定款、寄附行為、規約その他これらに類する書類 ?役員名簿（氏名、フリガナ、生年月日、性別が記載されたもの） 【法人の場合】 　?当該法人の登記事項証明書（現在事項証明書） ?過去３か年の法人税、消費税、地方消費税及び法人市町村民税の納税証明書 ?税務署で発行? 納税証明書（その１） ：法人税に係るもの 納税証明書（その３の３）：法人税?消費税及び地方消費税に係るもの ?市町村で発行? 納税証明書???法人市町村民税に係るもの ?過去３か年の貸借対照表及び損益計算書 ?過去３か年の人員表 ?会社概要や法人の活動を記したパンフレット（ある場合のみ） 【法人以外の団体の場合】 ?過去３か年の収支決算書 ?代表者の過去３か年の所得税、消費税、地方消費税及び市町村民税の納税証明書 ?税務署で発行? 納税証明書（その１） ：申告所得税に係るもの 納税証明書（その３の２）：申告所得税、消費税及び地方消費税に係るもの ?市町村で発行? 納税証明書???市町村民税に係るもの ?代表者の身元証明書及び履歴書 ?過去３か年の人員表 その他市が必要と認める書類 様式１ 指定管理者指定申請書 　　平成　　年　　月　　日　 尾張旭市長　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地 　　　　　　　　　　　　　　申請者　　団体名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　印　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話 尾張旭市公の施設に係る指定管理者の指定の手続等に関する条例第４条の規定により、下記施設の指定管理者の指定を受けたいので申請します。 記 公の施設の名称　尾張旭市新池交流館 様式２ 尾張旭市新池交流館の管理運営に関する事業計画書 平成　　　年　　　月　　　日 団体名 代表者名 設立年月日 団体所在地 電話番号 ＦＡＸ番号 Ｅ‐mail 同類又は類似の事業の実績 現在運営している施設名 又は運営していた施設名 所在地 主な業務内容 運営開始年月日 開始 年　　月 終了 年　　月 開始 年　　月 終了 年　　月 開始 年　　月 終了 年　　月 開始 年　　月 終了 年　　月 備考 (1)－①　利用者の平等利用の確保 ア　本施設を管理運営するにあたっての運営方針 イ　高齢者、妊産婦、障がい者等の施設利用に対する配慮 (1)－②　サービス向上 ア　利用者等の意見や要望を把握し、反映させる方策 イ　利用者等とのトラブルの未然防止策及び発生時の対応策 (2)－①　施設の効用の発揮 ア　利用拡大を図るための方策 イ　地域、関係機関、ボランティア等との連携の方策 ウ　施設や設備の維持管理を効率的に行うための方策 エ　緊急時の連絡体制 オ　施設運営上発生するリスクや事故発生時の対応 (2)－②　管理経費の縮減 ア　コスト縮減のための創意工夫 イ　利益の一部を市に還元する提案 (3)－①　物的能力 ア　個人情報保護のための対応（現在の取組み及び本施設での対応） イ　情報公開への対応（本施設での対応） (3)－②　人的能力 ア　当該施設の維持管理に係る組織、人員体制（資格の種類、有無等） イ　職員への指導内容及び研修体制 (4)－①　自主事業 ア　自主事業の提案 (4)－②　その他提案 ア　施設を活用した新たなサービス展開の提案 (4)－④　地域支援業務に対する考え ア　地域支援業務の方策は適切かつ魅力的なものか 様式３－１ 尾張旭市新池交流館の管理運営に関する業務の収支計画書① （１）収入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位　千円：税込） 項目 平成29年度 平成30年度 平成31年度 平成32年度 平成33年度 合計 利用料金 事業収入 その他収入 指定管理料 （減免利用料金分含む） 合計　　　　　　　（Ａ） ※指定管理料の５年間の合計は、募集要項に示す上限額以下の金額として