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公益財団法人 循環器病研究振興財団 第25回（2017年度）バイエル循環器病研究助成 承　　諾　　書 平成　　年　　月　　日 公益財団法人 循環器病研究振興財団 理事長　北　村　惣 一 郎　殿 　当機関に所属する下記申請者が、下記研究課題の研究を実施することを承諾します。 所属機関長　職　名　　 　　　　　　氏　名　　 【第25回研究テーマ】血栓症予防?治療における新しいアプローチ 研究課題 申請者 所属機関 職　　名氏　　名 公益財団法人 循環器病研究振興財団 第25回（2017年度） バイエル循環器病研究助成 交付申請書 平成　　年　　月　　日 １．研究部門（?） 　　　　　?　臨床　　　　　　　　?　基礎 ２．申 請 者 学位 　 ふ り が な 氏　　名 ? （男?女）　　　　年　　月　　日生（　　歳）　国籍：　 （慣用のローマ字名）　 所属機関 　 職名　 所 在 地 　〒 電話（　　）　　　－　　　（内線　　　）　FAX（　　）　　　－　　　　 E-Mail 自宅住所 　〒　 電話（　　）　　　－　　　　 所属学会 　 ３．申請者の学歴及び職歴 年　　月　　　　大学　　　　部　　　　科（教室） 卒業? （主任　　　教授） 　 　年　　月 　 　年　　月 　 　年　　月 　 　年　　月 　 　年　　月 　 　年　　月 ４．推薦者：上記の研究助成交付申請者を推薦します。 所属機関　 職　　名（教授又は部長等） 氏　　名　 　　　　　　　　　　? 所 在 地　〒 電話番号　（　　　）　　　－ ５．研究課題 　 ※ 頁を延長せず枠内に記入してください。 ６．共同研究者 氏　　名 生年月日 所属機関名?職位 最終卒業学校名?年度 ７．研究の特色?独創的な点 ※ 頁を延長せず枠内に記入してください。 ８．研究計画?研究方法?研究体制 ９．申請者の現在までの業績大要 ※ 頁を延長せず枠内に記入してください。 １０．最近３年間の研究論文リスト（10編） ※ 著者名を原著どおりにご記入下さい。 ※ テーマに関係する代表的論文３編以内に○印を付して下さい。 ※ 必要に応じて論文のコピーをご提出いただく場合があります。(ご提出頂いたコピーは返却致しませんのでご了承下さい) ※ 論文リストの紙面不足の場合は、Ａ４判の用紙に追記しこの後に添付して下さい。 １１．国?財団等からの助成の有無（過去３年分、申請中も含む） （単位：千円） 年度 助成機関名?研究事業名 研究課題名 区分 金額 確定?申請中 確定?申請中 確定?申請中 確定?申請中 確定?申請中 確定?申請中 確定?申請中 確定?申請中 確定?申請中 確定?申請中 （ 5 ） 職　印