医疗质量与安全工作目标..docVIP

医疗质量与安全工作目标 为通过科学的质量，建立正常，严谨的工作秩序，确保医疗质量与医疗安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平的不断发展，特制定医疗质量与安全管理目标。 一 质控指标； 原则为医疗质量控制第一责任人，充分发挥三级质控网员的作用，实行目标责任制管理，院质控办每月组织检查二次，科室每月自查不少于一次，有活动记录，有效果评价，有整改措施，院质控办每月将结果及时反馈，并定期向院领导和质量管理委员会汇报。 （一）科室重视医务人员的素质培养，有开展业务学习的措施，计划，有活动记录。 （二）强化终末质量管理，每份归档病历有科主任签名以示负责外，并有院病案质量管理委员会考评实行丙级病历一票否决。 （三）开展‘三基’‘三基’‘三严’训练，每半年业务考核，要求参考率100%，合格分85分。 （四）有抗生素合理使用管理办法，科室有抗生素分级分线使用指征，临床抗生素使用率控制在50%以内，门诊处方抗生素使用比例控制在20%之内。 （五）药剂科有严格的特殊药品，有效期药品管理措施，制定抗生素生物制品使用规范，开展用药指导与不良反应监测，合格率大于90%，开展抗生素合理使用，合理用药，合理检查，每月予以通报。 （六）院感染性疾病科有完善的管理制度，能适应突发性传染性疾病的预防，处理和治疗。 （七）院感组织健全，有院感控制方案，管理制度和考评办法，并定期通报。 （八）为确保各项规章制度的落实，组织有关职能科室，对各类人员岗位责任制执行情况定期不定期检查和监督。 （九）各科室能积极完成各项公派任务，如抢救工伤卫生救灾，卫生下乡，扶贫，义诊等。 二 环节质量管理 （一）加强门诊管理，改善服务态度，指导病人就医，完善相应措施。 (二）严格执行门诊‘首诊负责制’，严禁推诿病人，对疑难病人应及时请求上级医师或相关专科医师会诊，对初诊病人进行特殊检查，没有结束时，第二天持有关检查报告复诊时，应及时给予诊治，不得重复挂号。若首诊医师不在，当班专科医师应予接诊，不得推诿。 （三）门诊应保持就诊环境的卫生，清洁，建立严格的消毒，隔离和传染病登记报告制度，认真做好门诊日志的登记工作。 （四）急救通道24小时开放，急诊室人员，床位，设置，药品，器械，通讯机车辆配备等保证医疗，抢救，和转送病人的需要。 （五）急诊值班医师在遇到急诊病人时，应尽快接诊，妥善处理，实施紧急抢救时，若专科医师不在现场，其它医护人员应积极救治，对需要多科协作的紧急抢救，因推诿，拒绝造成恶劣影响及后果者，应追究其责任。急诊观察必须执行病床前交接班制度，留观和输液病人有病情变化时，及时向值班医师汇报，当班医护人员应经常巡视病人，对危重或手术需住院的病人，急诊室应及时通知有关科室，并携带有关诊疗资料护送病人到病房。 （六）新入院病人到达病房后，当班护士要及时做好接诊工作，向病人或家属介绍科室情况及有关注意事项，宣讲住院病人须知并签字，立即通知当班医师接诊处置。本班医师必须亲自查看病人并认真书写病历和各种记录，要求新病人30分钟内得到妥善处理。 （七）新入院病人入院病历24小时内完成。首次病程录由首诊医师当班完成，无证医师不得书写首程。入院病历如有本院低年资医师或进修实习医师书写，上级医师要及时修改签名，以负其责。同时在患者入院48小时内书写入院诊断。在诊疗过程中，所有检查，治疗和更换药物，床位医师应及时写在病历医嘱单上，并做病历记录。 （八）严格执行 医嘱制度 凡住院期间进行任何检查，会诊，换药和小治疗及护理项目等，均应有医嘱，书写任何医嘱须注明时间至分，护士执行医嘱应记录执行时间，若遇紧急抢救病人不能及时下达书面医嘱而下口头医嘱时，执行口头医嘱者应口述两遍医嘱，经医师确定无误后方可执行，事后立即补开医嘱并记入病历。 （九）严格执行‘三级查房’制度。副主任（科主任）医师每周至少查房2次。主治医师每天至少查房一次。住院医师每天不少于2次，值班医师晚间应巡视病房一次，重点查危，急，重，新病人，值班期间要做到对全科危重病人的病情心中有数。要求住院医师查房时要全面掌握所管床位病人的病情，能进行较全面的检查，提出的治疗方案科学合理，诊疗方案能及时落实。对疑难，危重病人能及时向上级医师汇报并要一周内组织讨论。病程记录及时，内容充实，能客观反映病人的病情变化及治疗情况，对实习期医师书写的各种记录能及时修改，不超过72小时。主治医师查房要全面掌握所管床位病人的病情和诊疗情况，查房分析全面，重点突出，能及时修改下级医师诊疗方案，并提出正确的诊疗意见。每个白班工作能带领下级医师进行教学查房，能及时督查诊疗方案的落实。对下级医师书写的查房记录应进行审阅，修改并签名以示负责。科主任主要是负责全科三级查房的组织，督查工作，定期（每月）进行效果评价。实行百分制对查房质量进行考核。严格执行三级查房制度，要求