安全工作许可证及高危作业许可证填写规范(定稿)..docVIP

塔里木油田安全工作许可证 编号： 申请方 填写施工单位名称 工作区域 施工单位填写 工作内容描述: 施工单位填写，所有作业内容需详细说明 受影响相关方：填写在施工中受影响的其它单位名称。由生产单位现场负责人与施工单位现场负责人共同确认，施工单位填写 是否附工作方案 □是 □ 否（标准要求必须附方案，小型检修或风险级别低的可以用JSA代替方案） 其它附件（危害识别、HSE作业计划书等）： 填写附件名称 是否附图纸 □是 □ 否 图纸说明：填写图纸编号或图纸名称 有效期: 从___年___月___日_________时到___年___月___日_________时 简单施工一般不超过8小时，大型检修可以协议工作时限，参与施工的单位在开工前分别办理安全工作许可证。施工前必须考虑许可证涵盖全部工作内容。（最长不超过10天） 工作类型判定：（带(工作需填写相应的特种作业许可证）施工单位申请人填写认为需要的（批准人审核签票时确认是否需要增加） □承包商工作 □(受限空间 □偏离安全标准/规则/程序要求的工作（应急情况、没有全身式安全带又要工作等） □非计划性维修工作 □(吊装作业 □没有安全程序可遵循的工作 □交叉作业 □(管线打开 □屏蔽和中断报警、连锁和安全应急设备 □(临时用电 □(挖掘作业 □其它 □(动火 □(高处作业 □ 危害识别：工艺设备、作业工具、作业地点是否存在下列危险（有打“(”，没有打“×”）施工单位申请人填写，属地主管和施工单位只选择需要（负责打勾），批准人审核时确定是否增加 □爆炸性粉尘 □易燃性物质 □腐蚀性液体 □蒸汽 □高压气体/液体 □有毒有害化学品 □高温/低温 □触电 □惰性气体 □ 噪音 □产生火花／静电 □旋转设备 □机械储能 □ 辐射 □不利天气 □其它（请注明） □淹没/埋没 □ 坠落 □可由批准人补充 □ 安全注意事项: 填写工作中需要特别注意的安全事项。开工前全面、细致调查和评估作业过程中存在的健康、安全和环境风险名称、危害程度、风险源和可能导致事故的因素等。由属地主管与施工单位负责人共同确认 安全措施：（需要打“(”，不需要打“X”）施工单位选择应该做的安全措施，属地主管审核施工单位只负责打勾，批准人审核时确定是否增加 工作前安全措施（工作区域准备） 个人安全防护装备 □ 工作区域围栏/警戒线 □设路障 □ 安全眼镜 □ 全封闭眼罩 □ 挂工作警示牌 □通讯工具　　　　　 □ 防静电服装 □ 安全帽 □ 通风 □火花防护罩 □ 安全鞋 □ 护耳 □ 安全冲淋设施 □气体检测仪 □ 正压式呼吸器 □ 防毒面罩(种类: ) □ 紧急疏散指示 □消防设施 □ 手套(种类: ) □ 防化服： □ 防爆机具 □急救设施 □ 防弧面具 □ 绝缘服 □ 设备需隔离 □气体检测 □ 安全绳 □ 安全带 □ 需要夜间照明和警示灯具 □ 焊接护目镜 □ 逃生设施 □ 其它准备: ____________________________ □ 其它个人防护用具____________________ 气体检测结果在油气场所开展工作前对周围环境进行检测，由生产单位现场属地主管检测填写。检测合格允许开工。其它特种作业中的气体检测执行其它特种作业的要求，填写在相应的检测记录上。 检测时间 检测位置 氧气检测浓度 % 可燃气体浓度 LEL%（ ） 有毒气体浓度 % （ ） 本人确认工作开始前气体检测已合格。 检测人签字：现场监督人员必须在批准前进行检测 确认人签字：施工单位现场负责人（监护人） 注明工作过程中气体检测要求（位置、频次和检测标准，另附气体检测记录表）：在油气易聚集或易泄露区域施工，在此处必须注明工作期间的气体检测时间和频次。许可证得到批准后，生产单位现场监督人员负责按照此检测要求进行气体检测，另填写气体检测记录。批准人要求施工前再次检测。 安全措施确认：（是打“(”，否打“×”）现场属地主管、施工单位负责人共同确认 □ 已切断工艺流程 □ 设备已隔离 □ 工作区域准备完成 □ 已完成上锁、挂签、测试 □ 人员培训已完成 □ 个人安全防护装备到位 □ 设备安全检查合格并已