病理标本取材合格率持续改进项目记录.doc

病理标本取材合格率持续改进项目记录 监测项目名称：病理标本取材合格率 预期目标：病理标本取材合格率= 100% 监测时间 2014.6 2014.7 2014.8 2014.9 2014.10 2014.11 88% 92% 91% 95% 96.5% 98% 问题叙述：病理操作规范要求病理取材要尽可能全面、合理、有效，病理取材的好坏和病理诊断密切相关，好的取材可以为诊断奠定良好基础，并且可以有效节约报告时间和提高诊断准确率 。 原因分析： 1.取材规范：科室没有结合实际情况制定统一的取材规范。 2.病理医生：缺乏规范化培训，学习投入不够；取材不够仔细；与临床医生缺乏必要的沟通。 3.临床医生对病理标本巨检及取材的重要性和意义不够了解，重视程度不足，申请单填写不规范，不愿与病理医生及时沟通。 3.病理技术员：缺乏职业培训，业务知识水平上不去；与病理医生缺乏有效沟通。 计划（Plan）： 规范化取材：组织年轻医生学习取材规范教材，并结合科室实际建立适合科室的取材规范。 病理医生宣教：通过集中学习提高对取材重要性的认识；安排年轻医生到更高一级医院病理科学习。 临床科室工作人员宣教：与临床科室沟通，组织学习《病理申请单填写及标本送检规范》，认识其重要性，提升临床医生对病理取材重要性的认识。 病理技术员宣教：重新认识病理取材的重要性，通过学习提高取材记录的规范化水平，并加强责任心培养。 实施（Do）—— 具体整改措施： 建立取材规范：通过学习《浙江省病理诊断技术规范》，提高病理科全体人员对病理取材重要性的认识，由高年资医生讲解并示范复杂标本的取材步骤，整理出文字资料，集中起来并结合相关文献汇集成科室统一的取材规范。 加强业务学习：A，及时合理安排年轻医生及技术员外出进修学习，获取外院的先进取材方法和经验；B，定期组织病理医生科内集中学习，交流取材经验及体会。 加强医疗安全教育：科室内部会议每次必须强调医疗安全，强化医生和技术员的责任感意识，要求医生取材仔细认真，要求技术员准确记录及核对相关信息。 提升病理申请单填写规范化 向临床科室发布《病理申请单填写与标本送检规范》。 对对不合规范的申请单，及时联系临床医生重新规范填写或改正。 于多次不予重视的临床医生，及时向医务处汇报。 5. 及时沟通制度 对于送检标本与申请单有任何出入者，及时电话联系送检医生，确认标本信息。 病理医生对标本有疑问之处，及时电话联系手术医生，明确标本的部位及了解手术中情况。 技术员与病理医生在取材过程中保证相互配合，相互核对有关信息，避免差错，有疑问及时沟通解决。 6.每个月科室会议进行取材质量评估。 检查（Check）—— 检查执行效果 调查病理科人员及临床科室医生对相关规范的学习与执行情况。 从2014.6实施核查以来，病理取材质量合格率有所波动，基本呈现上升趋势，需要重新取材的标本数量明显减少。 处理（Action）—— 反馈及进一步改进措施 1，建立了科室取材规范，现在绝大多数标本均是规范化取材，但是医学不断发展，手术方式不断创新，所以要求病理取材规范也要适时更新。 2，病理医生、临床医生、技术员均已习惯对于出现的问题及时沟通处理，但有些沟通却缺乏有 效性，以后将加强科室之间的交流，让医生的交流更顺畅、有效。 3，继续加强科室人员的业务学习，确保取材能够及时、准确、精炼、有效。 4，继续每月的取材质量评估。 病理科PDCA质量改进项目记录 取材 病理医生 病理技术员 临床医生 取材规范制度