病史采集与分析.docVIP

病史的采集　和分析 发表时间：2006-6-25 19:05:02 A. 患者女性，18岁，咯血，伴低热2个月。 (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：受凉、季节关系等等。(1分) 2．咯血的特点：咯血发生的急骤抑或缓慢，咯血量的多少，咯血的颜色及性状。(2分) 3．发热的特点，体温多少度?发热的热型?有无寒战? (2分) 4．伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等。(2分) 5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1．药物过敏史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。(2分) B.男性，52岁，间歇性头晕、头痛10年，加重2年。 (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因。(1分) 2．头晕、头痛：性质，程度，部位，发作时间。(3分) 3．伴随症状，如恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等。(3分) 4．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 5．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1．药物过敏史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：有否高血压病史及家族史，有否继发性高血压疾病的因素。(2分) C.男性，60岁，阵发性胸骨后疼痛一个月。 (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：同劳累的关系。(1分) 2．胸痛部位(心前区、胸骨后)，疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素。(3分) 3．胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系。(2分) 4．伴随症状，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕。(2分) 5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1．药物过敏史 。(1分) 2．与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况。(2分) D.男性，28岁，右下腹痛伴恶心一天。 (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：不洁饮食等。(1分) 2．腹痛性质，放射部位，持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因。(3分) 3．恶心有无呕吐，呕吐物性状。(2分) 4．伴随症状，有无发热、腹泻、腰背部不适、有无呼吸困难及头痛、头晕。(2分) 5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：肝胆及胃肠病史。(2分) E.女性，14岁，面部水肿伴少尿3天。 (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：受凉、劳累等。(1分) 2．颜面部水肿发生的时间(晨起时)，是否伴下肢或全身水肿?(3分) 3．少尿的情况，包括尿量多少、有无血尿等。(2分) 4．伴随症状，有无发热、腰背部不适、心慌、气短等伴随表现。(2分) 5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、大便情况等。(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况。(2分) F.女性，45岁，消瘦、多饮、多尿半个月。 (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因。(1分) 2．体重下降多少?饮食每日多少?比平时增加多少?体重与饮食的关系。(3分) 3．每日尿量多少?(多尿指每日尿量多于2500ml)，多尿与饮水的关系如何?(2分) 4．伴随症状，有无心悸、怕热、性情改变等伴随症状。(2分) 5．发病以来的一般情况：大便情况等。(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：与该病有关的其他病史及家族。(2分) G.男性，41岁，反复上腹部疼痛，伴返酸，烧心2年，突发上腹剧痛2小时。 (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：生活规律、情绪变化等。(1分) 2．疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食间的关系。(3分) 3．剧痛发作情况：部位、性质及放射部位，与以往的不同。(2分) 4．伴