1例维持性血液透析合并主动脉夹层患者行腔内隔绝术护理体会.docVIP

1例维持性血液透析合并主动脉夹层患者行腔内隔绝术的护理体会 【关键词】?维持性血液透析；主动脉夹层；腔内隔绝术；护理 主动脉夹层(Aortic?dissection，AD)是指血液渗入主动脉中层形成夹层血肿，并沿主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症，不易诊断，死亡率极高。而高血压是导致?AD?的最重要因素。终末期肾功能衰竭的患者高血压发病率达?80%，需肾脏替代治疗的患者则几乎均有高血压，其中1/4?血压控制不佳[?1]，且常有其他多重高危因素，其?AD?的发病率较普通人群明显升高。尿毒症易合并心血?管疾?病?但合并?胸、腹主?动脉夹?层少?见报?道，预?后极差。腔内隔绝术是新近发展起来的治疗方法，具有微创、简便、安全性高、疗效确切、并发症少等优点，但维持性血液透析（MHD）患者由于有严重的基础疾病，手术风险明显增加，国内目前仅有?2?例报导[?2]。2013-12-5笔者所在科收治1例MHD合并主动脉夹层的患者，该患者基础病多，病情复杂，手术风险大，在?认真做好?围手术期护理的前提下,?合并肾功能衰竭的主动脉?夹层患者可以安全接受腔内隔绝术治疗，减少术后并发症的发生，挽救患者的生命，缩短住院时间。现将护理体会报告如下： 1?病历简介 患者张登明，女，57岁，因发现肾功异常7年，胸背部疼痛7天入院。查体：BP240/120mmHg，慢性病容，痛苦貌，贫血貌，左腕部可见长约3㎝手术疤痕，愈合良好，可闻及血管杂音，双眼睑无水肿，双肺听诊呼吸音粗，可闻及少量干湿啰音。心相对浊音界向左下扩大，心率91次/分，律齐，腹部平软，右侧腰部可见一长约30cm斜行手术瘢痕，双下肢无浮肿。检验：血红蛋白89g/L↓、血小板177×10^9/L、白细胞7.78×10^9/L、红细胞4.53×10^12/L、白蛋白33g/L↓、总蛋白63g/L↓、肌酐1077μmol/L↑、尿素24.9mmol/L↑。CT示胸、腹主动脉夹层，随时可能出现夹层破裂导致大出血，甚至发生死亡，病情危重，给予一级护理，报病重，给予心电、血压、血氧饱和度监护，密切观察生命体征。绝对卧床休息，保持大便通畅。给予硝普钠泵入维持血压稳定，防止夹层撕裂加重。给予复合辅酶粉针?200单位?VD、左卡尼汀注射液?10ml?静脉注射?1/日营养心肌。注射用泮托拉唑钠(42.3mg)?40mg?VD?1/日保护胃粘膜，防止应激性溃疡。术前诊断：1.慢性肾功能不全尿毒症期；2.肾切除史；3.高血压Ⅲ级4.主动脉夹层5.肺炎，经介入科会诊后诊断明确，有手术适应症，但患者基础病多，病情复杂，手术风险大，于2013年12月10日在全麻下行主动脉夹层腔内隔绝术。 手术经过：麻醉成功后，仰卧位，常规消毒、铺单。右侧腹股沟区沿股动脉切开10cm皮肤，逐层切开浅筋膜、深筋膜。左肱动脉穿刺插管，导丝导引下将猪尾导管置于升主动脉开口处，造影：DSA表现：头臂干动脉、右颈动脉、左锁骨下动脉开口处未见明显异常。降主动脉距左锁骨下动脉约5cm处可见造影外溢，延迟可见夹层显影，降主动脉横真腔径较正常变细，腹主动脉肠系膜上动脉开口以下约1cm处可见造影剂外溢，动脉夹层显影，腹腔干、肠系膜上动脉及双侧髂动脉未见明显异常。暴露出右侧股动脉并控制股动脉两端，外周血管注入肝素1.0ml，股浅动脉穿刺插管，透视下导丝引导单弯导管进入升主动脉，再次造影明确导管位于真腔内，确定支架释放位置，经测量计算选择30mm×200mm覆膜血管支架。将右侧股动脉前壁切开约1cm，透视下超硬导丝引导进入支架及推送系统，准确定位后，血管稳定在100/80mmHg左右，释放覆膜支架，支架打开良好，再次造影：主动脉内造影剂通过顺畅，未见夹层显影，未见造影剂渗漏。以上法释放动脉裸支架于腹主动脉内，再次造影见支架位置、打开良好，肠系膜上动脉血流无明显影响。用5-0线缝合股动脉切口，见股动脉充盈未见明显出血，仔细检查无明显活动性出血，逐层缝合深浅筋膜、皮肤，外敷20cm不粘敷贴，术毕。术后平车推入病房监护，手术过程顺利，术中出血约100ml，未输血。术后给予降压、保肾、抗凝、改善循环、无肝素血液透析等综合治疗和护理，患者于12-18病情平稳出院。 2 ?护理 2.1? 术前护理 2.1.1 ?心理护理 ?患者术前对手?术的?期望?值非?常高?,?同?时又?由于?对?手术不了解和过于顾虑手术风险?而易产?生紧张?、焦?虑情绪?,另外住院整体费用高和经济问题?也是引?起部分?患者焦?虑的原因之?一?。?而?不良?的心?理反?应不?利于?血压?、心?率的?控制[?3]?。?因此护士在术前应主动?安慰?、关心?患者?,?向其解?释病情?,?淡化患者对预后的忧?虑?,?提?供有益?于患者?治疗的?医疗信息?,?着重讲解手术方法?并解释?介入治?疗的必要?性?、微创手术的优