互联网医疗卫生信息变更申请表 - 北京中医药信息网.doc

附件2： 申办条码（系统生成）： 申办编号：京卫网申字（） 号 互联网医疗卫生信息服务项目 变更申请表 申请单位名称（盖章）： 申 请 网 站 名 称： 申 请 日 期： 北京市卫生局制 申请单位名称 组织机构代码 姓名 联系电话 手机 传真 E-mail 网站负责人 网站联系人 变更项目列表 项目名称 原申报项目 拟变更项目 开展互联网医疗卫生信息服务单位名称 互联网医疗保健信息服务 申请类别（□内打√） 经营性 □ 非经营性 □ 经营性 □ 非经营性 □ 单位类别（□内打√） 医疗机构 □ 非医疗机构 □ 医疗机构 □ 非医疗机构 □ 单位性质（医疗机构填写） （□内打√） 营利性 □ 非营利性 □ 营利性 □ 非营利性 □ 单位性质（非医疗机构填写） （□内打√） 外企 □ 国企 □ 私企□ 事业单位 □ 社会组织 □ 其他 □ 外企 □ 国企 □ 私企□ 事业单位 □ 社会组织 □ 其他 □ 组织机构代码 医疗机构执业许可证号 （医疗机构填写） 单位地址和邮编（详细填写） 单位法定代表人 法定代表人身份证号 注册资金（单位：万元） 注册地点 网站中文名称 网站域名 网站IP地址 网站主服务器设置地址 (物理位置) 网站内容分类 （□内打√，可多选） 普通 □ 性知识 □ 性科研 □ 普通 □ 性知识 □ 性科研 □ 网站负责人 姓名: 联系电话: 手机: 传真: E-mail: 姓名: 联系电话: 手机: 传真: E-mail: 网站联系人 姓名: 联系电话: 手机: 传真: E-mail: 姓名: 联系电话: 手机: 传真: E-mail: 建站方式（□内打√） 虚拟主机 □ 服务器托管 □ 自主网站 □ 其他 □ 虚拟主机 □ 服务器托管 □ 自主网站 □ 其他 □ 特殊栏目（□内打√） 会员制管理 □ 论坛 □ BBS □ 其他 □ 会员制管理 □ 论坛 □ BBS □ 其他 □ 管理方式（□内打√） FTP □ 远程控制 □ 直接管理 □ FTP □ 远程控制 □ 直接管理 □ 非收费栏目和主要内容 收费栏目和主要内容