浅议新外科治疗理念应用于急性重症胰腺炎治疗观察.docVIP

浅议新外科治疗理念应用于急性重症胰腺炎治疗观察急性重症胰腺炎（SAP）是较常见的外科急腹症，起病急骤，发展迅猛，往往早期出现血液动力学紊乱，后期常发生感染易形成腹腔脓肿或脓毒血症，腹腔间室综合症，合并其他重要脏器功能障碍，死亡率较高。本文回顾分析2007年1月至2009年8月运用损伤控制性外科理念、微创的手术方法，积极救治了18例SAP患者，取得较好的治疗效果，现将治疗方法讨论报告如下。 一、转变观念 为了对SAP进行科学的治疗，积极主动的护理配合，必须重新学习近年来对SAP的发病与发病机制出现的新认识、新观念，即微循环主宰整个发病过程，（1）AP和SAP只有循环障碍强度与范围的区别，而原发因素是血管痉挛，继发因素是组织内高压，表现为胰内组织高压，腹膜后高压（间室综合症），腹腔内高压（腹腔间室综合症），高压导致循环障碍、组织坏死。可分为三种类型：（1）胰内型―坏死局限于胰腺内，周围组织轻度炎症水肿，保守治疗可愈；（2）胰外型―增强CT可见坏死仍局限于胰周，如范围扩大，就应及时手术减压引流；（3）胰周坏死型从腹膜后间隙广泛坏死积液向腹腔、胸腔扩延，腹内压升高，需紧急手术减压。胰酶不能消化有良好血供的组织，只能消化缺血、坏死的组织，间室综合症成为AP向胰外扩展的基本原因。 二、早期目标指导的容量治疗（EGDT） SAP的炎性渗液中含大量的胰酶和炎性介质，引发腹膜炎和肠麻痹，结果腹腔大量积液，肠腔大量积液，加上急性应急反应出现的全身毛细血管渗漏综合症使循环中的水、电解质及小分子肽的白蛋白漏入组织间隙导致有效循环血量锐减，机体处于正液体平衡（输入的大于丢失的）。为了能快速纠正血管内容量不足，我们采用双通道输液，通过中心静脉导管监测CVP。EGDT就是抓住早期加强治疗“黄金时段”，明确治疗目标和时间要求。6小时内达到复苏目标可明显提高治疗效率，即BL≤2mmd/L、心率80～110/min、MAP65mmHg、尿量0.5ml/(kgh)，HCL=30%，SCVO270%，CVP8～12cmH2O,首先要明确目标的优先顺序：CVP_MAP_SCVO2；其次明确措施的优先顺序：(1)调节血容量（2）调节血管活性药物（3）输注RBC及血浆，使HCT≥0.3（4）正性肌力药的使用（5）镇痛、镇静、降温以减轻应急反应。 三、药物治疗 当前的SAP的治疗趋势是保守治疗―发生感染―手术。手术的目的是减压、给出路、降低全身炎症反应综合症，阻力多器官功能障碍（MODS）的发生，并非胰腺坏死组织的清除。发病1周内40%渗出液培养有细菌，而重症后期70%发生感染。为了预防感染和发生脓肿，从入院时就常规使用针对G（一）菌的第三代头孢菌素和甲硝唑，据胆汁或脓液细菌培养及药敏实验，仍有部分菌株对三代头孢菌素耐药，故对有脓毒血症的危重病人可直接使用美罗培南或莫西沙星。 四、损伤控制性手术理念（DCS）在SAP治疗中的应用 一般说来，先行抗休克治疗，纠正酸中毒和凝血功能障，无疑会提高SAP患者对手术的耐受性，1例曾做过胆囊切除的89岁老人，其发病至入院已10h，入院时已处于重度休克状态，在抗休克治疗同时进行ERCP治疗，半个小时操作解除胆道梗阻后，患者血压逐渐回升至90/60mmHg，48h后血、尿淀粉酶也大幅下降，腹病及腹膜炎征象明细减轻。另有2例SAP患者入院经保守治疗无法控制不断恶化的生命体征，立即行ERCP治疗才化险为夷。一般首次内镜治疗后1～2周内患者状况可达到标准，如血液动力学稳定，肝功能好转，肺功能和血糖控制在允许手术范围内。此时再进行计划性手术。 五、SAP的分阶段营养支持治疗 发病初期我们仍以液体复苏为主，能量供给主要是静输碳水化合物，并强化胰岛素治疗，以控制血糖，72h后行部分PN，逐步加量。待肠功能有所恢复，能闻及肠音，患者有排气或排便，应尽早开始EN。SAP早期经胃喂养被视为禁忌。但近年研究在用生长抑素的基础上，经胃EN不刺激胰腺外分泌的增加，不加重病情。当经胃EN加重腹胀、腹痛、胃潴留大于300ml，则在X线下或在胃镜协助下将营养管放置到空肠上段输注EN，有效克服胃十二指肠动力障，也较少刺激胰液分泌，取得明显效果。尽可能以EN为主，最终过渡到经口饮食。开始EN时先输0.9%NaCl，促进肠蠕动，然后用泵经营养管输入16h以上。正氮平衡促进伤口及瘘道愈合。免疫营养的应用：添加鱼油（w-3不饱和脂肪酸）可增加血中二十碳五烯酸（CPA），减少IL-6的释放及CRP的表达，明显改善氧合指标。 参考文献： [1]王春友.SAP外科综合治疗的现状与思考.同济医科大学协和医院普外科.中华外科杂志.09.10.1. [2]金菁菁.乌司他丁联合川芎治疗急性胰腺炎的疗效浙江大学附属一院