管路管理--幻灯片.pptVIP

SHEL模式在管路滑脱 防范管理中的应用 病人安全是医疗卫生系统最为关注的问题，也是护理管理中的重要问题[1]。住院病人发生管路滑脱是临床较常见的护理不良事件之一，已经受到广大护理人员的日益关注。对不良事件正确分析，将有利于发现护理工作的薄弱环节，制定更有针对性的改进措施，减少了不良事件的发生。20世纪末，日本医疗事故管理委员会提出SHEL模式，用于不良事件的原因分析，取得良好效果。 SHEL模式 4个要素： 软件部分(soft)、 硬件部分(hard)、 临床环境(environment)、 当事人及他人(litigant) [2] 管路滑脱事件原因 时间 管路滑脱例数 软件部分 硬件部分 临床环境 当事人及他人 2010年 18 18(100.0) 10(55.6) 7(5.6) 4(2.2) 2011年 13 13(100.0) 5(38.5) 6(46.2) 5(38.5) 2012年 5 5(5/5) 1(1/5) 3(3/5) 3(3/5) 表1 2010—2012年管路滑脱事件 的SHEL模式分析[3] 例（%） 管路安全护理改进措施 护士培训 目的是提高护士安全护理的素质，掌握外科各种管路的护理知识，规范护理工作。落实管路护理措施。组织学习以识障碍病人的特点，提高预见性，防范