心肌梗死诊断要点和处理流程.doc

急性心肌梗死的诊断及处理 诊断要点 根据典型的临床表现,典型心电图改变及心肌酶学改变,其中两项阳性即可确诊 一、临床特点 1、诱因：寒冷,饱食,过度劳累,情绪波动等引起心肌耗氧量增加的因素,多在冬春季发病,与气候寒冷,气温变化大有关。常在清晨及上午发病。 　２、先兆症状 初发型心绞痛，持续１５－３０分钟或更长，硝酸甘油效果不佳或连服两次不能缓解者； 胸痛伴恶心，呕吐，头晕，心悸者； 发作时血压剧增或骤降，或伴心律失常或左心功能不全者； 恶化的劳力性心绞痛； 疼痛伴ＳＴ－Ｔ波改变，Ｔ波冠状倒置或高尖者； 确诊为糖尿病或高血压的高龄患者（尤其合并冠心病者），原有心衰突然加重或突然出现无明显诱因的心衰；原有高血压突然原因不明的下降；突然出现心律失常或休克；原因不明晕厥或脑血管意外者 　３、症状（约２５％－５０％症状轻微或不典型，尤其老年人，糖尿病患者） 　　　疼痛： 部位：心前区或胸骨后，多发生在胸骨中下１／３； 性质：压榨性或烧灼性，有窒息或濒死感，常伴大汗； 范围：手掌大小； 持续时间：持续时间一般较长，硝酸甘油无效； 放射部位：向左肩背部，左臂尺侧放射，抑或向左颈部，下颌等处放射； 胡大一：凡是下颌以下，脐以上的任何部位的不适伴心电图改变，均应考虑急性冠脉综合症； 全身症状 　　发热，多于梗死后２４h开始，３８℃左右，少超过３９℃ 　　　　 胃肠道症状 恶心，呕吐，腹胀，呃逆； 　４、体征：多无特异性，一般用来判断并发症： 心尖部S1减弱，提示心肌收缩力减低或一度房室传导阻滞； 心尖部出现新的收缩期杂音，提示乳头肌功能不全； S2逆分裂，常提示左室衰竭或完全性左束支传导阻滞；S2宽分裂提示完全性右束支传导阻滞； 心尖部S3或S3奔马律，提示心肌严重受累，左室衰竭； 心尖搏动触诊呈矛盾性膨胀，多见于前壁梗死； 胸骨左缘3-4肋间收缩期杂音伴震颤提示室间隔破裂； 心包摩擦音多在发病2-3d出现，应警惕心脏破裂； 突然出现心脏压塞征和电-机械分离现象，提示心脏破裂 二、心电图表现 ST-AMI：典型心电图表现为面向梗死区导联ST弓背向上型抬高，及“镜像”改变 心电图的演变过程： 超急性期：数小时，T波高尖； 急性期：数小时-2天， ST段抬高，单向曲线→病理性Q波； 注意：病理性Q波是诊断陈旧性心肌梗死的主要依据 亚急性期：数日-2周，ST段逐渐下降回到基线，T波平坦或倒置； 慢性期：数周-数月，冠状T形成； NST-AMI：两个或两个以上相邻导联ST压低大于1mm或以R波为主的导联或R/S﹥1的导联，T波倒置﹥1mv 三、心肌酶学改变 CK-MB变化最有价值（3-4h开始升高，18-24h达高峰）如症状出现24h内无CK-MB变化，一般可除外AMI 并发症 发生率最高，对预后影响最大的三大并发症为心律失常，泵衰竭，心源性休克 心律失常 室性早搏：80%患者出现，AMI患者并发室早的分级； Ⅰ级：偶发单个室早，﹤5个/分 Ⅱ级：频发单个室早，﹥5个/分 Ⅲ级：有成对或成串室早 Ⅳ级：多源性室早 Ⅴ级:R on T 二级以上被视为室颤先兆 附：据室早诊断心梗 起源于任何一侧心室的室早，均不应出现初始q波，如室早出现q波，不论其大小，均应考虑为心梗 室速：一周内出现室速，发作一般不超过15分钟，多数在数秒或几分钟之内终止，也有恶化为室颤者； 室颤：临终前表现，一般心梗并室颤，很难抢救成功； 传导阻滞:注意从心电图上鉴别心梗并右束支阻滞、左束支阻滞、左前分支阻滞 心衰（泵衰竭）主要是左心衰，可在发病最初几天内发生或在疼痛，休克好转阶段发生，表现为心衰的症状和体征 泵衰竭Ｋillip分级： Ⅰ级：无心衰征象，肺部无罗音； Ⅱ级：轻至中度心衰，肺部罗音范围﹤50%肺野，可出现奔马律，右肺淤血的X线表现； Ⅲ级：重度心衰，肺部罗音范围﹥50%肺野，出现急性肺水肿； Ⅳ级：心源性休克,.休克的临床表现 心源性休克:休克的症状和体征（主要表现为低血压和低灌注） 其余并发症包括机械性并发症，如乳头肌功能不全、心脏破裂等，及梗死后综合症、肩手综合症等。 确 诊 心 梗处理程序 确 诊 心 梗 ↓ 院前急救：1. 院前急救：1. 高流量吸氧和止痛：吗啡5-10mg或哌替啶50-100mg肌注； 2．心率﹥70次/分，有室早，可立即静注利多卡因50-100mg，然后按1-4mg静滴；若无室早，开始就以1-4mg静滴； 3．心率﹤70次/分，伴频发室早或低血压者，可静注或肌注阿托品0.5-1mg，酌情同时给利多卡因