纵版考核具表.doc

居民健康档案核查表说明： 核查真实性问卷序号 回答 1 基础资料 1.1 地区： 市 县/区 /中心 村卫生室/ — 1.2 档案编号 — 1.3 姓名 — 1.4 性别 ①男 ②女 1.5 联系方式： 2 居民健康档案联系情况 2.1 回答问题者与核查对象的关系： ①本人 ②家属 ③其他（ ） ④未联系上（结束问卷，作为失访） 2.2 您个人/核查对象有居民健康档案吗？ ①有健康档案 ②记不清或不了解（结束问卷，作为失访） ③没有健康档案（视为不真实，结束问卷） 2.3 您知道自己/核查对象，在过去一年内接受社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院的健康体检的具体内容吗？ ①知道 ②记不清或不了解（结束问卷，作为失访） 2.4 居民健康档案是否失访 ①失访（结束问卷） ②不失访（转入真实性核查） 3 居民健康档案真实性核查 3.1 与健康档案中的各项体检记录不符的内容 （根据档案记录选择核实，有1项与记录不符，即为不真实） ①测量血压 ②进行心、肺等检查 ③生活方式（吸烟、饮酒情况） ④疾病用药情况 3.2 这些体检服务是免费的吗 ①是 ②不是（收费金额及原因： ） 3.3 居民健康档案是否真实 ①真实 ②不真实 居民健康档案规范性核查 .1 健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求 ①是 ②否（视为不规范） .2 居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范） ①性别 ②出生日期 ③联系人电话 ④血型 ⑤药物过敏史 ⑥既往史 ⑦家族史 ⑧残疾情况 .3 居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范。） ①体检日期 ②症状 ③一般状况 ④生活方式 ⑤脏器功能 ⑥查体 现存主要健康问题 主要用药情况 健康评价 健康指导危险因素控制 4.4 居民健康档案记录是否规范 ①规范 ②不规范 考核人（签字）： 考核： 0-6岁儿童健康管理档案核查表 说明： 1.本表用于核查档案的真实性、规范性。 2.本表由儿童健康管理考核专家负责填写，并对本表真实性负责。 3.本表在1对1抽样的基础上通过电话进行核实。问卷序号 回答 1 基础资料 1.1 地区： 市 县/区 乡/社区 （医疗卫生机构） — 1.2 档案编号 — 1.3 儿童姓名 1.4 性别 男 女 1.5 儿童年龄为： 月 — 1.6 联系方式 档案 2.1 回答问题者与核查对象的关系： 其他（ ）（作为失访，结束问卷） .2 您知道核查对象？ 知道 不了解（作为失访，结束问卷） 2.3 您了解/记得核查对象的健康检查情况吗？ ①了解/记得 ②不了解/不记得（作为失访，结束问卷） 是否 ①失访（结束问卷） ②不 3 儿童健康管理档案 3.1 如果是新生儿，是否接受过医务人员到家中访视？ ①接受过 ②没有，与记录相符（） 3.1 与不符的内容（可多选。根据档案记录核实有1项与记录不符即为不真实） ③心肺检查 ④新生儿疾病筛查/儿童两次随访间患病情况 3.2 这些服务是免费的吗 是 不是（收费金额及原因：