编号6 四烷基铅作业劳工特殊体格及健康检查纪录.docVIP

編號6 四烷基鉛作業 勞工特殊體格及健康檢查紀錄 一、基本資料 1.姓名： 2.性別：□男 □女3.身分證字號(護照號碼)：4.出生日期__年__月__日5.受僱日期__年__月__日 6.檢查日期__年__月__日 二、作業經歷 1.曾經從事 ，起始日期： 年 月，截止日期： 年 月，共 年 月 2.目前從事 ，起始日期： 年 月，截 年 月，共 年 月 □新進員工（受僱時） □變更作業 □定期檢查 □健康追蹤檢查 四、既往病 您是否曾患有下列慢性疾病：（請在適當項目前打勾） 1.心臟血管：□缺血性心臟病 □中風 □高血壓 □無 2.神經精神：□精神疾病 □腦病變(中樞神經疾病) □周圍神經病變□無 3.其 他：□糖尿病 □腎臟疾病 □________ 4.□以上皆無 、生活習慣 1.請問您過去一個月內是否有吸菸？ □從未吸菸 □偶爾吸(不是天天) □幾乎每天吸，平均每天吸 支，已吸菸 年 □已經戒菸，戒了 年 個月 2.請問您最近六個月內是否有嚼食檳榔？ □從未嚼食檳榔 □偶爾嚼(不是天天) □幾乎每天嚼，平均每天嚼__顆，已嚼 年□已經戒食，戒了 年 個月 3.請問您過去一個月內是否有喝酒？ □從未喝酒 □偶爾喝(不是天天) □（幾乎）每天喝，平均每週喝 次，最常喝____酒，每次___瓶 □已經戒酒，戒了 年 個月 、自覺症狀 您最近三個月是否常有下列症狀：（請在適當項目前打勾） 1.心臟血管：□心悸 □胸痛 2.神經精神：□頭痛 □記憶力變差 □失眠 □情緒不穩 □感覺異常 □手腳肌肉無力 3.皮膚系統：□暴露部位皮膚發炎 4.其 他：□倦怠□食慾不振□噁心□嘔吐□腹痛 □水腫 □_____ 5.□以上皆無 填表說明 請受檢員工於勞工健檢前，填妥基本資料、作業經歷、既往病、生活習慣及自覺症狀大項，再交由醫護人員作確認，以有效篩檢出疾病；若事業單位已提供受檢員工基本資料及作業經歷電子檔給指定醫療機構，可不必請受檢員工重複填寫。 自覺症狀乙項，請受檢者依自身實際症狀勾選。 ===================【以下由醫護人員填寫】==================== 、檢查項目 各系統理學檢查： (1) 心臟血管 (2) 神經系統 (3) (4) 精神尿液檢查：尿蛋白 尿潛血 尿中鉛檢查：_________ 、健康追蹤檢查 1.檢查日期___年___月___日 2.檢查項目 (1)______________________ (2)______________________ (3)______________________ (4)______________________ (5)______________________ □有 □無 2.健康管理為第三級管理以上，請註明影響判定結果之作業環境測定數據 十、健康管理 □第一級管理 □第二級管理□第三級管理（應註明臨床診斷）___________________________□第四級管理（應註明臨床診斷）___________________________ 、應處理及注意事項1.□檢查結果大致正常，請定期健康檢查。 2.□檢查結果異常，宜在（期 限）內至醫療機構 科，實施健康追蹤檢查。 3.□檢查結果異常，建議不適宜從事______作業 4.□檢查結果異常，應在至聘有職業醫學科專科醫師實施健康追蹤檢查。 .□檢查結果異常，建議調整工作（可複選）： □縮短工作時間（請說明原因： ）。 □更換工作內容（請說明原因： ）。 □變更作業場所（請說明原因： ）。 □其他：________（請說明原因： ）。 6.□其他： 。 備註： 尿中鉛檢查為 在職勞工年齡達勞工健康保護規則第十一條規定者，一般健康檢查項目依附表八規定增列辦理。 第九項作業環境資料請填寫事業單位提供之作業環境監測資料或描述現場作業環境概況。 依據勞工健康保護規則第十三條規定，屬於第二級管理以上者，應由醫師註明其不適宜從事之作業與其他應處理及注意事項；屬於第三級管理或第四級管理者，應由醫師註明臨床診斷；第三級管理以上者，應由職業醫學科專科醫師實施健康追蹤檢查，必要時應實施疑似工作相關疾病之現場評估，且應依評估結果重新分級；屬於第四級管理者，經醫