怀孕相关的肝脏疾病.docVIP

懷孕相關的肝臟疾病 歐朔銘 蘇建維* 陳怡仁** 台北榮民總醫院內科部住院醫師 *台北榮民總醫院內科部胃腸科主治醫師 **台北榮民總醫院婦產部婦科主治醫師 【台北榮總婦產部高危險妊娠門診醫師團隊：楊明智主任、陳志堯醫師、張家銘醫師、鄭敏慧醫師、陳怡仁醫師】 在懷孕婦女中，約有3-5%有肝臟功能異常的現象。懷孕婦女的肝臟損傷和功能異常可能起因於懷孕的本身、和懷孕有關的肝臟疾病或因懷孕而惡化的既存肝臟疾病。臨床表現、妊娠Hyperemesis Gravidarum)、 懷孕肝內膽汁鬱積(Intrahepatic cholestasis of pregnancy)、 妊娠急性脂肪肝重度子癇前症重度子癇前症重度子癇前症多產子癇前症血栓素前列環素微血管病性溶血性貧血纖維蛋白全身炎症反應inflammatory response syndrome, SIRS)的途徑來傷害肝細胞。 臨床表現 HELLP症候群大部分出現於妊娠第期分娩前子癇前症瀰漫性血管內凝血胎盤早期剝離破裂狀之紅血球收縮變形紅血球直接膽紅素凝血酶原時間血小板數量低下症parenchymal necrosis)。在更嚴重的病例中，肝臟壞死和出血可以導致肝臟破裂。 治療 重要的治療方法包括控制血壓和預防癲癇，但是「生產」為決定性治療足月生產前周產期重度子癇前症早產妊娠急性脂肪肝Acute fatty liver of pregnancy) 妊娠急性脂肪肝妊娠第期妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝妊娠妊娠急性脂肪肝妊娠妊娠急性脂肪肝子癇前症初產婦妊娠急性脂肪肝族群非類固醇消炎藥妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝long chain fatty acid oxidation defects)和12倍的中或短鏈脂肪酸氧化異常的發生率，其中與和長鏈脂肪酸氧化異常相關的LCHAD(long-chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase)酵素缺失最為重要，LCHAD酵素為於細胞粒腺體內負責裂解長鏈脂肪酸的四種酵素之一，其酵素活性的缺失會導致胎兒體內長鏈脂肪酸累積進而導致母親血液循環累積量增加，但因母親的酵素為異型接合子(heterozygote for this enzyme)，代謝長鏈脂肪酸功能缺失因而導致肝毒性的產生。LCHAD酵素缺失最常見的突變處為於核苷酸位置1528處產生G→C突變(G to C mutation at nucleotide position 1528)( E474Q氨基酸替換, E474Q amino acid substitution )，E747Q突變發生於20%患者。此突變位於2號染色體上，會導致粒腺體的功能複合物活性(mitochondrial trifunctional complex activity)改變。目前發現在LCHAD酵素缺失的胎兒中有30-80%的母親會產生妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝子癇前症妊娠急性脂肪肝 診斷 妊娠急性脂肪肝瀰漫性血管內凝血PT)和部分凝血活酶時間(PTT)會延長且纖維蛋白原BUN)、肌酸酐(creatinine)以及尿酸都會升高。臨床上還可利用低血糖、高血氨、凝血時間（PT)和部分凝血活酶時間(PTT)來區別妊娠急性脂肪肝Oil Red O stain來觀察)而無發炎或壞死。.小泡性脂肪浸潤最明顯見於肝臟的中央靜脈周邊區(pericentral zone, zones 2)和中區(mid-zones, zones 3)，通常不會出現於門脈周邊區(periportal zone, zone 1)，但因為懷孕後期常會合併凝血功能異常，故不會做例行的肝臟切片檢查。 超音波、電腦斷層和核磁共振可作為診斷妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝LCHAD酵素缺失(LCHAD deficiency)的篩選，若尿液中出現還原物質應該接受正式的基因檢查。這些基因缺失的嬰兒都應給予高碳水化合物、低脂肪食物並避免禁食超過4小時。 結果 過去50年內，妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝LCHAD酵素缺失的胎兒存活出生後可能會產生心肌肥厚症、低血糖或猝死，也可罕見出現肝衰竭，晚期會出現發育不良(failure to thrive)、肌病變發作(episodic myopathy)、神經病變、視網膜病變和心律不整。 Budd-Chiari症候群(Budd-Chiari syndrome) Budd-Chiari症候群或肝靜脈阻塞可起因於肝臟靜脈系統的血栓或非血栓性阻塞。此阻塞可發生於血管網中，從終末肝靜脈(terminal hepatic venules)到左心房的任何一處。 發生率 Budd-Chiari症候群