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评判性思维在临床静脉输液中的应用 普外科：王丹丹 一、评判性思维概述 定义：评判性思维是一种有目的的、自我调整的判断过程。 评判性思维的特点： 二、评判性思维在输液评估、计划中的应用 （一）对患者的评判 （二）对治疗方案的评判 （三）药物的评估 （四）穿刺器材的选择 （五）附加装置的选择 （六）护士自身的评估 （一）对患者的评判 患者情况的综合评估 年龄 意愿 病情 感知改变 肢体情况 认知情况 2、穿刺局部皮肤状况的评估 颜色 弹性 厚度 温度 清洁度 潮湿度 有无感染病灶 3、患者静脉情况的评估 弹性 走行 有无静脉瓣 是否在关节部位 是否经常接受静脉输液治疗 是否为下肢静脉 （二）对治疗方案的评判 护士应评判医嘱的合理性 护士应掌握基本用药知识 （三）药物的评估 （四）穿刺器材的评估 根据综合评估情况选择合理的输液工具 静脉评分等级如下： （五）附加装置的选择 水止 延伸装置 静脉针帽 注射输液端口 滤器 （六）护士自身的评估 1、对操作人员技术力量的评估 2、对输液技术发展的掌握情况的评估 3、与病人、医生及其他人员进行有效沟通的能力评估 4、发现问题、解决问题能力的评估 5、提出护理诊断及制定护理计划能力的评估 临床案例（一） 例如 ：张某，男，30岁。全身多处刀砍伤入院；入院时体温不升，心率110次/分，呼吸22次/分，血压70/40mmHg；神志清，面色苍白，稍烦躁。急查血生化示：CO2CP16.2mmol/L。 临床诊断：失血性休克 医嘱：林格氏液1000ml静滴 NS250ml+PAMBA0.4静滴 NS250ml+多巴胺20mg静滴 15滴/分 5%碳酸氢钠125ml静滴 NS250ml+头孢哌酮2g静滴 评判性思维的应用 1、患者为青年男性，现处在休克代偿期，出现了代谢性酸中毒。 2、医生开具补液、升压、止血药物，医嘱合理。 3、林格为晶体液可补充血容量，多巴胺为升压药，应遵医嘱调节速度，PAMBA为止血药。 评判性思维的应用 4、穿刺器材可选用外周大血管，双管补液，首选大号安全型留置针。 5、附加装置应选择约束带、输液泵、必要时加用三通管。多巴胺输注时应悬挂警示标示（红色输液牌）。 6、患者病情危重，需有N3级护士在场配合抢救。 评判性思维的应用 根据以上评估后得出输液流程如下： 1、迅速置患者以中凹卧位，棉被保暖。 2、制定输液计划 1、开放两条外周静脉通路，首选双上肢肘窝大血管。 2、选用至少20G（粉红色或绿色）浅静脉安全型留置针。 3、多巴胺输注时挂红色输液牌（防外渗警示），有条件时建议使用输液泵。 4、输液顺序与输液速度安排。 1、林格1000ml快速静滴，120滴/分，约167分钟滴完。（管路1） 2、另管同时静脉滴注NS250ml+多巴胺20mg， 15滴/分，遵医嘱依血压调速。（管路2） 3、5%碳酸氢钠125ml静滴60滴/分，约42分钟滴完。（管路1） 4、 NS250ml+PAMBA0.4静滴60滴/分，约83分钟滴完。（管路1或管路2） 5、NS250ml+头孢哌酮2g静滴60滴/分，约83分钟滴完。（管路1或管路2） 输液前的护理重点是什么？ 1、询问患者或家属，患者既往有无心肺疾病。 2、询问患者有无药物过敏史。 3、向患者或家属解释用药的目的，药物的作用及副作用，药物的滴速及使用的大约时间。 4、解释输液器具的选择及血管选择的原因。 5、问患者是否需要大小便，并为患者摆放舒适的卧位。 输液中护理重点是什么？ 1、注意患者生命体征变化 2、根据医嘱及病情随时调整输液速度及顺序。 3、注意液体滴入的情况及患者静脉的情况。 小结 输液前评估 患者病情 医嘱合理性 药物性质与作用 护士自身能力评估 输液计划制定 血管通路选择（部位、数量） 输液器材选择 输液顺序与滴速安排 输液前护理重点 输液中护理重点 * 它是一种独立的思考过程 它是一种主动的思考过程 它是一种反思的思维活动 它是对思维的全面审查 它是有说服力的批判 评判性思维的核心： 以怀疑和否定方式实现思维 质疑—确定—实施—评价—再质疑 的循环 护士需要找出线索 的类别和线索之 间的关系，然后 跟据这些线索 形成推论。推论得 到证实后，从而形 成诊断，形成诊断 的过程实际上是一个 评判性思维的过程。 深颜色皮肤、老年或消瘦后 较松弛皮肤、较厚的皮下组织 可影响穿刺的成功率 各种原因造成的静脉脆性大、 外膜硬化静脉滚动、止血