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北京市生育保险医疗费用手工报销申报表 单位名称（公章）： 社保登记号： 姓 名 　 性别 　 年龄 　 参保时间 年 月 日 身份证号码 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 手册号 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 S 就诊医院 　 妊娠起止日期 年 月 日至 年 月 日 孕周 　 胎数 　 难产 　 医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表） □门诊 年 月 日至 年 月 日 报销单据数 　 □住院 年 月 日至 年 月 日 报销单据数 　 住院天数 　 总金额（元） 　 　 项目类别 金额（元） 拒付金额*（元） 拒付原因* 西药费 　 　 　 中药费 　 　 检查费 　 　 治疗费 　 　 化验费 　 　 材料费 　 　 其他费用 　 　 合计 　 　 备注* 　 付 费 项 目 * 产前 检查 □1周至12周末 □1周至27周末 □13周至27周末 □13周至分娩 □28周至分娩 □妊娠至分娩 　 分娩 住院 □自然分娩 □人工干预分娩 □剖宫产不伴其他手术 □剖宫产伴其他手术 □其他： 　 　 计划 生育 　 □人工流产 □高危人工流产 □中期引产 □取环 □放环 □药物流产 □高危药物流产 □输精管结扎 □输精管药物粘堵 □输卵管药物粘堵 □输卵管结扎 □其他： 单位经办人员： 电话： 申报日期： 年 月 日 表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。 初审人： 复审人： 审批日期： 年 月 日