CBB类药物的选择问题.doc

新指南 新达标  中国医学科学院阜外心血管病医院 王文 2011年5月15日，2010版《中国高血压指南》推广启动会在北京召开。2010版《中国高血压指南》是在2005版的基础上，广泛征求意见，由近百位专家集体讨论和编写，历时两年完成的。新版指南的更新反映了近年来高血压治疗领域对疾病本身及其管理的最新认识，提出了符合我国人群特点的防治策略。钙拮抗剂（CCB）是临床应用最广泛的一类抗高血压药物，近年来发布的国内外多项长效CCB临床研究结果进一步奠定了长效CCB在高血压治疗中的基石地位。 新指南，新达标：两个维度看待抗高血压治疗 随着对疾病发生、进展和治疗的认识日益加深，新版指南对高血压的概念有了新的陈述：高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。 因此，在有效降压达标的基础上，还应干预所有其他的可逆性心血管危险因素。也就是说，对于抗高血压治疗来说，“达标”的概念也是两个维度：首先是血压控制达到目标水平；在此基础上，在干预血管风险因素方面也应达标。 降压是硬道理：血压达标是降低心脑血管事件的关键 近20年来，我国高血压患者的检出、治疗和控制都取得了显著的进步，但是，与发达国家相比，我国人群高血压的知晓率、治疗率和控制率仍非常低。目前我国约有1.3亿高血压患者不知道自己患有高血压；在已知自己患高血压的人群中，约有3千万没有治疗；在接受降压治疗的患者中，有75%血压没有达到控制水平。 新版指南明确指出：不论采用哪种测量方法，诊室血压、动态血压或家庭血压，血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系。因此，对高血压患者实施降压药物治疗的目的是：通过降低血压，有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等并发症发生；有效控制高血压的疾病进程，预防重症高血压发生。 长效二氢吡啶类CCB：中国高血压患者降压达标的重要元素 高血压患者的主要治疗目标是最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。对于中国人群来说，脑卒中是最主要的心血管风险。 我国人群监测数据显示，脑卒中的年发病率为250/10万，冠心病事件的年发病率为50/10万，脑卒中发病率是冠心病事件发病率的5倍。 临床常用的各类降压药物对脑卒中的预防作用存在明显差异。2009年，《英国医学杂志》（British Medical Journal ）刊登了一项荟萃分析，共纳入147项随机临床研究，旨在比较各类抗高血压药物在脑卒中预防作用上的差异。研究结果显示，在常用降压药物中，CCB类药物减少脑卒中优于其他类别的降压药（图1）。 我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡啶类CCB为研究用药，并证实以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险。正是基于这些证据，2010版《中国高血压指南》中指出，无论单药还是联合治疗，CCB均是一线选择（图2）。 作为临床应用最为广泛的降压药物，CCB的种类非常繁多。那么，如何在CCB中优中选优？回顾大型临床研究的结果，可以给我们有益的启示。 INSIGHT研究中，硝苯地平控释片治疗组在4年随访期间，患者的平均收缩压和舒张压水平稳定保持在138 mmHg和82 mmHg左右，是积极降压治疗能够长期平稳达标的经典范例。ADVANCE-Combi研究比较硝苯地平控释片及氨氯地平与缬沙坦联用的降压疗效。结果显示：在治疗16周后，硝苯地平控释片+缬沙坦组患者的收缩压和舒张压达标率分别为69.8%和75.1%，而氨氯地平+缬沙坦组的达标率为48.5%和50.0%（图3）。 关注血管风险：延缓和控制心脑血管事件的必要措施 近年来，剩余心血管风险已受到越来越多的关注，2008年11月，减少剩留风险行动（R3i） 国际专家指导委员会成立，其作为一个全球性、多学科的学术组织，旨在推动医生对剩留心血管风险的认识和理解，推广多危险因素全面干预策略。同年，R3i发表全球倡议书，提出关注剩留血管风险，更早评估和干预血管病变。 早期发现和干预血管病变是延缓和控制预后心血管事件的根本措施。评估患者的危险因素造成的血管风险需要采取无创的、可准确反映血管病变变化的指标。颈总动脉内膜中层厚度（IMT）、脉搏波传导速度（PWV）均可作为评估血管病变危险因素的指标。此外，超声、磁共振等手段也可一定程度反映血管病变。 IMT可反映血管损伤程度变化，颈总动脉IMT与颈内动脉、颈动脉体斑块体间存在明显相关性。IMT增厚可早期预测动脉粥样硬化程度，且与心血管风险增加及动脉粥样硬化病变加重密切相关。随着颈动脉IMT厚度的增加，患者心脑血管事件发生率也不断升高。 PWV是评估大动脉弹性及僵硬度的指标，可反映血管损伤时内皮结构功能变化。而且，颈-股动脉