αβ受体阻滞药在慢性肾脏病高血压治疗中的应用共识.doc

αβ受体阻滞药在慢性肾脏病高血压治疗中的应用共识 概述 50%----75%的慢性肾脏病（CKD）患者存在高血压。研究证实：CKD患者血压状态与其长期预后密切相关。目前，钙离子通道拮抗剂药（CCB）、血管紧张素转化抑制药（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞药、利尿药等是临床治疗CKD患者高血压的主要药物。然而临床发现，部分CKD患者经足量、联合使用降压药物后，血压达标仍较困难。因此，对足量、联合应用3种以上降压药物，治疗超过2周仍难以控制的顽固高血压，应寻求新的治疗途径。 β受体阻滞药是目前应用最为广泛的心血管疾病药物之一。αβ受体阻滞药作为第三代非选择性的β受体阻滞药，同时兼有选择性阻断α1受体的作用，达到保护心、脑，肾等靶器官的目的。其独特的双受体阻滞作用对CKD合并高血压患者具有独特的应用价值。 交感神经系统亢进在CKD中的作用 CKD合并高血压涉及多种神经体液因素异常，经有效纠正容量负荷及抑制肾素---血管紧张素----醛固酮系统(RAAS)后血压仍未达标者，应考虑有交感神经因素的参与。CKD患者SNS激活的机制：1.下丘脑的调节作用；2.RAAS激活作用；3.瘦素及不对称二甲基精氨酸(ADMA)的作用；4.肾损伤时一氧化氮的产生降低，活活性氧簇（ROS)生成增加，加上代谢性酸中毒等因素，进一步促进SNS的活化。 β受体阻滞药的药理学 .β 受体阻滞非选择性的β—受体阻滞剂代表药物：普萘洛尔（心得安）和噻吗洛尔 第二代：选择性的β1受体阻滞剂，美托洛尔（商品名美多心安或倍他乐克）、阿替洛尔（商品名氨酰心安）和比索洛尔（商品名康可）、艾司洛尔非选择性β受体阻滞剂，具有扩张血管的附加特性卡维地洛、布新洛尔、拉贝洛尔（地来洛尔）、塞利洛尔、氨磺洛尔、阿尔马尔（阿罗洛尔）（二）.β 受体阻滞作用 　　 心血管系统：① 阻断心脏β1 受体，可使心率减慢，心收缩力减弱，心输出量减少，心肌耗氧量下降，心腔容积增大，但不能对抗Ca2+、洋地黄和茶碱引起的心脏兴奋。对正常人休息状态时心脏的抑制作用较弱，但当心脏交感神经张力增高时（如运动或病理情况），则对心脏的抑制作用明显。β 受体阻滞药还能延缓心房和房室结的传导，延长心电图的P-R 间期，延长心房和房室结传导时间。② 阻断血管β2 受体，加上心脏功能受到抑制，反射性兴奋交感神经，引起血管收缩和外周阻力增加，肝、肾和骨骼肌等血流量减少，但外周血压基本不变。长期应用β 受体阻滞药，收缩压和舒张压则可明显降低。 　　（2）支气管平滑肌：阻断支气管平滑肌上的β2 受体，使支气管平滑肌收缩，呼吸道阻力增加。这种作用对正常人表现较弱，而对支气管哮喘的患者，有时可诱发或加重哮喘的急性发作。 　　（3）代谢：抑制交感神经兴奋所引起的脂肪分解。普萘洛尔不影响正常人的血糖水平，也不影响胰岛素降低血糖的作用，但能延缓使用胰岛素后血糖水平的恢复，β 受体阻滞药往往还会掩盖低血糖症状如心悸等，对某些有低血糖或有低血糖倾向的患者应慎用或选用选择性β1 受体阻滞药。 　　 （4）肾素：阻滞肾小球旁器细胞的β1 受体，抑制肾素的释放。 2．内在拟交感活性 有的β 受体阻滞药与β 受体结合后还有激动交感神经的效应，这种现象称为内在拟交感活性（intrinsic sympathomimetic activity，ISA）。该类药物的内在拟交感活性通常其效应较弱，β 受体阻滞作用较强而被掩盖。当临床应用ISA 较强的药物时，其抑制心脏和收缩支气管作用一般较不具ISA 的药物弱。 　　 3．膜稳定作用 有些β 受体阻滞药具有降低细胞膜对离子的通透性的作用。有资料证实，β 受体阻滞药对离体心肌细胞的膜稳定作用在高于临床有效浓度几十倍时才能发挥，因此认为这一作用在常用量时与其治疗作用的关系不大。 禁忌症 　　 严重左室心功能不全、窦性心动过缓、重度房室传导阻滞和支气管哮喘的患者。肝功能不良及心肌梗死患者慎用。 不良反应 　　一般的不良反应有恶心、呕吐和轻度腹泻等消化道症状，停药后迅速 消失。偶见过敏、皮疹和血小板减少。 　　 中枢神经系统不良反应：多梦、幻觉、失眠、疲乏、眩晕以及抑郁等症状, 特别是脂溶性高的β受体阻滞剂, 易通过血脑屏障引起不良反应，如普萘洛尔。 消化系统不良反应：腹泻、恶心、胃痛、消化不良、便秘等消化系统症状。少数患者可致脏层腹膜纤维大量增生。 　　 肢端循环障碍：少数患者出现四肢冰冷、发绀、脉搏消失, 以普萘洛尔发生率最高。 　支气管痉挛：当服用非选择性β受体阻滞剂时, 由于β2受体被阻断, 使支气管收缩, 增加呼吸道阻力, 诱发或加重支气管哮喘的急性发作。 　　低血糖反应：β受体阻滞剂不影响胰岛素的降血糖作用, 但对正在使用胰岛素治疗的糖尿病患者, 使用β受体阻滞剂