冲击疗法在皮肤科的应用.doc

冲击疗法在皮肤科的应用 皮肤科冲击疗法是指在病人身体状况允许的条件下短期内、大剂量给予糖皮质激素或免疫抑制剂.以达到迅速控制病情，缓解症状，减少副作用的目的。冲击疗法对患者的远期疗效也有影响。 适应范围 （1）过敏性休克、感染性休克、SLE伴脑损害或严重肾脏损害或严重溶血性贫血或其它系统损害等、 （2）对常规糖皮质激素疗效不佳的患者：如SLE、皮肌炎、寻常性天疱疮、大疱性类天疱疮、结节性多动脉炎、顽固性坏疽性脓皮病、角层下脓疱病、重症多型红斑、中毒性表皮松解症等。 （3）SLE用大量皮质激素和硫唑嘌呤病情仍然活动者、顽固性皮肌炎/多发性肌炎、顽固性天疱疮、白塞病、系统性血管炎、恶性淋巴瘤等。 2、方法 糖皮质激素冲击疗法 环磷酰胺冲击疗法 大剂量静脉滴注免疫球蛋白（IVIg） 3、以系统性红班狼疮为例介绍冲击疗法的应用方法 一、糖皮质激素冲击疗法 系统性红斑狼疮的急进期病情较重、比较危险，皮质激素是治疗系统性红斑狼疮最常用、最有效的药物，如果使用后仍不能控制病情，症状没有得到缓解，仍呈恶化趋势时就应考虑采用冲击疗法。 原理：肾上腺糖皮质激素其直接作用于G。期细胞，抑制T辅助细胞，促使辅助/抑制T细胞功能趋向平衡，改变抗原／抗体比例，使之不易形成中等大小的免疫复合物。此外，还有非特异性抗炎作用，对炎症细胞及炎症介质的释放起抑制作用。 目的是迅速控制病情，缓解症状，如红斑消退、尿蛋白转阴、体温恢复正常、缓解关节痛等等。它适用于急性暴发性系统性红斑狼疮、顽固性狼疮性肾炎和并发中枢神经病者。 1.作用：糖皮质激素大剂量冲击疗法能抑制粒细胞和T细胞白介素-2受体的表达，并能长期的抑制NK细胞活性。 2．适应症： ①主要用于抢救危症，如过敏性休克、感染性休克、SLE伴脑损害或严重肾脏损害或严重溶血性贫血，以求迅速控制病情。 ②对常规糖皮质激素疗效不佳的患者：如SLE、皮肌炎、寻常性天疱疮、大疱性类天疱疮、结节性多动脉炎、顽固性坏疽性脓皮病、角层下脓疱病、重症多型红斑、中毒性表皮松解症等。 3．方法： 甲基强的松龙500～1000mg/d（15mg/kg体重）或地塞米松100～150mg/d, 溶于葡萄糖液中，缓慢静脉滴注，3小时内滴入，连用3～5天，7～14天后，可重复2～3个疗程。间歇期间及冲击后用强的松40～60mg/d维持。 4、效果： 冲击疗法对急进期的暴发性狼疮有良好的治疗效果，如冲击疗法可使狼疮性肾功能衰竭的患者综合症迅速缓解，肾功能稳定；对出现狼疮性脑病的早期患者进行冲击疗法的治疗后绝大部分均能恢复正常，不至于造成永久性的脑损害。 5．副作用及注意事项： 血压升高、电解质紊乱、心律失常、心力衰竭、心脏骤停、消化道溃疡、消化道出血、严重感染、糖尿病、癫痫、急性精神病等，可导致患者死亡。因此，应密切进行心脏监护和监测电解质，肾功能不全及电解质紊乱者禁用。 5、进行糖皮质激素冲击治疗时应注意以下几个问题： （1）水钢潴留导致高血压危象或心力衰竭：虽然甲基强的松龙水销潴留作用比强的松弱，但治疗初期尚未出现利尿作用时，仍可有明显水钠潴留。因此冲击时，要密切观察血压、尿量及体重，若尿少、浮肿明显，应及时予以速尿或了尿胶等强利尿剂。若出现头痛、恶心、气急、不能平卧等高血压危象或心衰症状时，应尽早透析超滤水分。 （2）并发或加重感染：甲基强的松龙的免疫抑制作用很强，可导致机体抵抗力下降而招致感染，且激素可掩盖感染症状，导致延误诊断。所以一般主张有感染者应先控制感染后再行冲击，冲击过程中应严密观察有无发热、咳嗽、咳痰、尿频、尿急、腹泻等感染症状。一旦确定有感染存在，应立即选用敏感强效的抗生素治疗，即使轻微感染也应予以积极治疗，对霉菌和病毒感染也不容忽视。一般地，冲击疗法继发感染多发生在疗程后一周左右。 （3）出血：激素本身可使胃蛋白酶、胃泌素、盐酸分泌增加，引起或加重消化性溃疡导致上消化道出血。因此，冲击时应适当加用保护胃粘膜的药物，对原有消化性溃疡者，可配合雷尼替丁等药物以促进溃疡的愈合。 二、环磷酰胺冲击疗法 其主要作用细胞增生的S相，但对整个细胞周期均有作用，特别对抗体的产生更具有抑制效果，对T细胞介导免疫非特异性反应也有作用。 1969年起，美国国立卫生院（NIH）率先使用大剂量环磷酰胺静脉冲击治疗法（CTX—PT）治疗重症狼疮性肾炎取得良好效果，而且副作用小。随后被大量的实验和临床所进一步证实。 对照研究证明，CTX冲击治疗对肾脏的保护效果比口服为佳，各种副作用轻而少。 英国和爱尔兰的研究人员发现，静脉内注射甲基强的松龙和环磷酰胺能够稳定系统性硬皮病及肺部扫描证明有间质性肺疾病患者的肺功能。纽卡斯尔市弗里曼医院的Bridget Griffiths博士及其同事对甲基强的松龙和环磷酰胺冲击疗法的有效性进