单病种剖宫产质量控制表格..doc

单病种剖宫产质量控制表格 *报告医生： *报告时间： 年 月 日 时 分 患者信息 *主要诊断ICD-10编码与名称 －－请选择－－（除外病例见《单病种质量管理手册》） □ ICD-10 O82.0 经选择性剖宫产术的分娩 □ ICD-10 O82.1 经急症剖宫产术的分娩 □ ICD-10 O82.2 经剖宫产子宫切除术的分娩处 □ ICD-10 O82.8 经其他剖宫产术的单胎分娩 □ ICD-10 O82.9 经未特指的剖宫产术分娩 ICD-9-CM-3编码与手术名称 □ ICD-9-CM-3 74.0 古典式剖宫产 □ ICD-9-CM-3 74.1 低位子宫下段剖宫产 □ ICD-9-CM-3 74.2 腹膜外剖宫产 □ ICD-9-CM-3 74.4 其他特指类型的剖宫产 □ ICD-9-CM-3 74.9 未特指类型的剖宫产 *住院号： *出生日期： 年 月 日 姓名： *费用 支付方式 □城镇职工基本医疗保险 □城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗 □贫困救助 □商业保险 □全公费 □ 全自费 □其他社会保险□其他 *入院途径 □ 门诊 □急诊 □其他医疗机构转入 □其他 *入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 诊疗时间 *末次月经时间： 年 月 日 到达急诊科时间： 年 月 日 时 分 门诊时间： 年 月 日 时 分 本院转科时间： 年 月 日 时 分 过程 质量 CS-1：剖宫产术前风险评估 CS-1：剖宫产术前风险评估 1.1 剖宫产术前风险评估 请选择 □全面的体格检查，必要的辅助检查，特殊病历的特殊检查。 □胎儿检查如胎儿大小、成熟度、生物物理评分。 □胎盘位置。 □既往手术史及手术瘢痕情况 。 □孕妇孕周、体重、腹壁脂肪 。 □产后出血风险评估。 □麻醉风险评估。 1.2 头盆评分 请选择 □是。 □否。 1.2.1 头盆评分值： 分 1.3 伴有特殊感染疾病名称与编码 请选择 □ 098.400 病毒性肝炎并发妊娠、分娩和产褥期 □ 098.401 妊娠合并甲型肝炎 □Z22.502 乙肝表面抗原携带者 □Z22.503 乙肝肝炎大三阳 □Z22.504 乙肝肝炎小三阳 □ 098.403 妊娠合并丙型肝炎 □ 098.404 妊娠合并戊型肝炎 □ 098.405 妊娠合并肝炎 CS-2：剖宫产指针与手术方式选择 2.1符合医学指征（出院诊断中有相关名称与ICD-10编码） 请选择 □骨盆及软产道异常 □胎儿窘迫 □ 胎儿因素 □羊水过少 □ 头盆不称 □ 高龄初产妇 □孕妇有严重疾病 □其他 2.2 孕妇及家属要求（住院病历有相当的记录） 请选择 □ 是 □ 否 2.3 手术方式选择 请选择 □ 急诊手术 □择期手术 2.4 麻醉方式选择 请选择 A 01全身麻醉：□0101吸入麻醉 □0102 静脉麻醉 □0103 静吸复合麻醉 □0104 基础麻醉（直肠注入、肌肉注射） B 02区域麻醉 □0201 椎管内麻醉 □020101 蛛网膜下腔阻滞 □020102 硬膜外间隙阻滞 □020103 蛛网膜下-硬膜外复合麻醉 C 其他 2.5 预产期 年 月 日 2.6 手术日期 2.7 手术起始时间 2.8 手术终止时间 2.9 手术时间 分 CS-3：预防性抗菌药物选择与应用时限 3.1 预防性抗菌药物选择 □青霉素类 □多西环素 □大环内酯类 □第一代或第二代头孢菌素 □喹诺酮类 □β内酰胺类 □其他 □未使用抗菌药物 3.2 选择其他类抗菌药物的因素 □在病历中的主要诊断与次要诊断为感染 □有记录明示手术前患者正处在使用抗菌药物治疗感染的进程之中 □临床医师认为有使用上述抗菌药物治疗的禁忌症 □耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，选用去甲万古霉素预防感染 □其他 3.3 预防性抗菌药物进入体内时间选择 □手术切皮前30分钟 □手术切皮前1小时 □手术切皮前1.5分钟 □手术切皮前2小时