外科护理2病案分析..doc

颅脑及胸部损伤案例分析 患者男性，32岁，从三米高处跌下，头部受伤2小时入院。入院前2小时，在行走途中不慎掉入一坑内，左侧头部碰在石头上，当即昏迷约15分钟，清醒后感头痛，左侧鼻孔有血性脑脊液流出。走到医务室要止痛药服用，医务室医生送医院诊治。在转送途中述头痛加重，呕吐两次，为喷射状。检查：BP16/10Kpa，p80次/分，T37.8℃。右侧瞳孔正常大小，左侧瞳孔较右侧稍大，光反应迟钝，右侧肢体肌力较左侧差，巴彬基氏征（+）。 1.在急诊室作什么检查？ 解析：头颅X光片脑超声波急查血常规及血型头颅CT扫描 （提示：颅骨照片示左颞顶骨骨折，CT显示硬脑膜外血肿） 2.根据以上检查，应考虑以下哪些诊断？ 解析：颅底骨折左颞顶骨骨折脑震荡左侧硬脑膜外血肿左小脑幕切迹疝 3.根据以上诊断，需作哪些紧急处理？ 解析： 20%甘露醇静脉推注 立即开颅手术，清除颅内血肿并止血（提示：开颅手术发现左侧硬膜外有约30ml凝血块，并清除、电灼止血，探查硬脑膜下及脑内无血肿） 4.列出该患者术后的护理措施？ (1)采取斜坡卧位，抬高床头15°～30°，以利脑静脉加流和减轻脑水肿。 (2)严密病情观察包括:生命体征、意识、瞳孔及神经系统体征。 (3)降低颅内压：应用20%的甘露醇、速尿、激素等药物，冬眠低温疗法、避免呼吸道梗阻、高热、咳嗽、癫痫发作等颅内压增高的因素。 (4)维持水、电解质和酸碱平衡：控制入水量及钠盐的输入，每日入量应在1500～2000ml。 (5)加强营养支持及时补充能量和蛋白质。使用能量合剂及神经营养药物。 (6)如没有进行硬脑膜修补手术，术后病人还应进行脑脊液漏的护理：及时清洁外耳道或鼻前庭，每日酒精消毒2～3次；鼻、耳不可填塞、冲洗或注入药物；禁忌挖耳、抠鼻、从鼻腔吸痰或插胃管,禁忌腰穿；避免用力咳嗽、打喷嚏、擤涕及用力排便；观察和记录脑脊液流出量及有无颅内感染征象。 (7)注射TAT。 男性，45岁，头痛3个月，用力时加重，多见于清晨及晚间，常伴有恶心，有时呕吐。CT检查：颅内占位性病变。病人以颅内占位性病变、颅内压增高入院手术治疗。入院后第3天，因便秘、用力排便，突然出现剧烈头痛、呕吐，右侧肢体瘫痪，随即意识丧失。 体检：血压150/88mmHg，呼吸16次／分钟，脉搏56次／分钟，左侧瞳孔散大，对光反应消失。 问题1. 病人目前出现何种问题？为什么？ 解析：病人可能出现了小脑幕切迹疝。依据： 病人颅内压增高达3个月 CT检查：颅内占位性病变 颅内压骤增诱发因素：用力排便 小脑幕切迹疝表现：突然剧烈头痛、呕吐；意识丧失；左侧瞳孔散大，对光反应消失；右侧肢体瘫痪 问题2. 应如何解决此类病人便秘问题？ 解析： （1）鼓励病人多吃蔬菜和水果，口服缓泻剂，防止便秘。 （2）已有便秘发生，使用开塞露或低压小剂量灌肠，必要时，戴手套掏出粪块，忌高压灌肠。 问题3. 目前的急救护理措施有哪些？ 解析：急救护理措施有： 快速静脉输入甘露醇、呋塞米等强力脱水剂，并观察脱水效果。 保持呼吸道通畅，吸氧，对呼吸功能障碍者，行人工辅助呼吸。 密切观察生命体征、瞳孔及意识变化。 做好紧急术前准备。 男性，25岁。因车祸致右侧胸部损伤，1小时后送至急诊室。患者明显呼吸困难，气管向左侧移位，右侧呼吸运动明显减弱，肋间隙饱满，右胸明显压痛，可扪及骨擦感。叩诊：右侧胸部上部呈鼓音，下部呈浊音，听诊：右肺呼吸音低。血压80/60 mmHg。 1.患者在急诊室应做哪些检查？ 解析：(1)胸穿(2)血常规 (3)胸部X线 （提示：胸穿:抽出不凝固血液；血常规：RBC↓ Hb↓ Ht ↓；胸部X线：右侧第5肋骨骨折，液气平面，胸腔积液超过肺门平面。） 2.根据检查可做出什么临床诊断？ 解析：(1)右侧血气胸(2)右侧第5肋骨骨折 3.可以提出哪些护理诊断？ 解析：(1)气体交换受损 (2)心输出量减少 (3)体液不足 (4)疼痛 (5)恐惧 (6)潜在并发症：肺不张、肺和胸腔感 染、呼吸功能衰竭。 4.应对患者进行什么护理措施？ (1)病情观察：严密观察生命体征及呼吸情况，观察期间特别注意有无进行性血胸的表现，一旦发现应立即剖胸探查止血。 (2)在腋中线和腋后线之间的6～8肋间行胸膜腔闭式引流，并做好其护理。 (3)维持呼吸功能：病情稳定半卧位,保持呼吸道通畅，预防窒息 每小时协助咳嗽，作深呼吸运动,翻身、扶坐、拍背。 (4)迅速建立静脉输液通道,监测CVP，补充液体量。 (5)并发症预防及护理：卧床期间：每小时协助病人深呼吸及有效排痰，必要时行气管切开;严重失血者，尽快恢复血容量，利尿，防肾衰;控制输液，严格记出入量，防肺水肿. 男性，20岁，左侧胸壁刀刺伤2小时，进行性呼吸困难，发绀，休克。体验：BP75/45m