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第二十四章 颅内压增高和脑疝 颅内压 颅内压（intracranial pressure，ICP）：成人 80～180mmH2O 儿童 50～100mmH2O 病因：脑体积增加、颅内血容量增加、脑脊液量增加、颅内占位病变、颅腔体积缩小 相关因素：年龄（婴幼儿和老人出现症状晚）、病变速度（类似指数关系）、部位、伴发脑水肿程度和病人全身情况 2.机体调节与代偿： （1）脑脊液增减的调节：脑脊液被挤入椎管、吸收加快、分泌减少 （2）脑血流量调节：脑血流量=脑灌注压（平均动脉压-颅内压）/ 脑血管阻力 ①全身血管加压反应（库欣Cushing反应）：升高脉压伴心率减慢、心搏出量增加和呼吸深慢，晚期血压下降而心率升高 ②脑血管自动调节：收缩或舒张血管 颅内压增高的分期和临床表现： 代偿期 （2）早期：颅内压200～480mmH2O 高峰期：头痛、呕吐、视盘水肿 （4）衰竭期 诊断：头痛、呕吐、视盘水肿诊断即可成立，辅助检查包括头颅X片、腰穿等 治疗： 病因治疗：最根本和最有效的治疗方法，如切除颅内肿瘤、清除血肿、穿刺引流等 对症治疗：脱水（静脉快速滴注甘露醇）、激素、低温 脑疝 脑疝：颅内病变所致的颅内压增高达到一定程度时，可使一部分脑组织移位，通过一些孔隙，被挤至压力较低的部位 1.脑疝的分类：小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝、大脑镰疝和小脑幕切迹上疝等 2.小脑幕切迹疝：头痛、呕吐、意识障碍、病变侧（收缩核麻痹）瞳孔散大、对侧肢体瘫痪 3.枕骨大孔疝：头痛、呕吐、颈强直、早期呼吸障碍、意识障碍出现较晚 第二十五章 颅脑损伤 1.颅脑损伤：头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤、颅内血肿、开放性颅脑损伤（可72h内处理） 2.头皮损伤：皮下血肿（误诊为凹陷性骨折）和骨膜下血肿较局限，小血肿多能自行吸收，头皮裂伤可24h内处理，着重检查有无颅骨和脑损伤 3.颅骨骨折：可单独发生，也可合并脑损伤，诊断主要依据临床表现 （1）颅前窝骨折：鼻出血、“熊猫眼”征、脑脊液鼻漏 （2）颅中窝骨折：耳鼻出血、脑脊液鼻漏、面神经和听神经损伤 （3）颅后窝骨折：迟发性乳突和枕下皮下淤血 4.原发性脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤 （1）脑震荡：一过性脑功能障碍，一般不超过30min，检查多无明显阳性体征 （2）脑挫裂伤：意识障碍、头痛、恶心、呕吐、严重时生命体征改变、局部体征、CT显示局部脑组织内有高地密度混杂影、继发脑水肿和血肿 并发症处理：脑脊液漏（取头高位降低颅内压）、视神经损伤 5.颅内血肿：脑损伤中最常见和最严重的继发病变，意识障碍、颅压增高、瞳孔和体征改变 （1）硬脑膜外血肿：多来源于于脑膜中动脉，多见于颞部，典型者有“中间清醒期”，CT可见双凸形或弓形高密度影 （2）硬脑膜下血肿：多来源于脑皮质血管，CT可见新月形高密度、混杂密度或等密度影 第二十六章 颅内肿瘤和椎管内肿瘤 颅内肿瘤：20～50岁常见，颅内压增高和局灶性症状和体征，CT 神经上皮组织肿瘤（胶质瘤）：胶质母细胞瘤恶性程度最高 ①星形细胞瘤：颅内最常见的胶质瘤 ②少突胶质细胞瘤：常钙化 脑膜瘤：常见于矢状窦旁 颅咽管瘤：多见于儿童，钙化 鞍区肿瘤：视力和视野改变、原发性视神经萎缩、内分泌功能紊乱 听神经瘤：位于桥小脑角内，听力损害、压迫小脑引起共济失调 2.椎管内肿瘤：常见于胸段，室管膜瘤常见，神经根痛表现为夜间疼痛或平卧痛加重，MRI （1）临床分期：根性痛期、脊髓半侧损害期、不全截痪期和截瘫期 （2）脊髓半切综合征（Brown-Sequard Syndrome)：病变节段以下，同侧瘫痪和深感觉消失，对侧痛温觉缺失 （3）颈交感神经麻痹综合征（Horner 综合征）：由于交感神经中枢至眼部的通路上受到任何压迫和破坏，引起瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗的综合征 第二十八章 颅内和椎管内血管性疾病 1.颅内动脉瘤：蛛网膜下腔出血、局部压迫、癫痫、迟发性缺血、脑积水 2.颅内动静脉畸形：颅内出血、癫痫、头痛、神经功能缺损 第三十一章 颈部疾病 甲状腺功能亢进：原发性甲亢最常见（85%～90%），20～40岁，女性多见 原发性甲亢临床表现：甲状腺弥漫性、两侧对称性肿大，常伴有眼球突出 继发性甲亢临床表现：继发结节性甲状腺肿，不对称，无突眼，心肌损害 甲状腺功能亢进的外科治疗 手术适应症： ①继发性甲亢或高功能腺瘤 ②中度以上的原发性甲亢 ③腺体较大的甲亢，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿 ④抗甲状腺药物或I131治疗后复发 ⑤妊娠早、中期的甲亢病人具有上述指征者，并可以不终止妊娠 手术禁忌症：青少年甲亢或症状较轻者，老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者 手术并发症： ①术后呼吸困难和窒息：最严重的并发症，出血、喉头水肿、气