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附：甲型H1N1流感裂解疫苗接种知情同意书 附件 编号________ 甲型H1N1流感裂解疫苗接种知情同意书 甲型 H1N1 流感是由甲型H1N1 流感病毒引起的急性呼吸道传染病。甲型 H1N1 流感病毒感染后能引起人类出现流感样症状，包括发热、咳嗽、喉咙痛、身体疼痛、头痛、发冷和疲劳等，重症与危重病例可引起死亡。接种甲型H1N1流感疫苗是预防甲型H1N1流感最经济有效的手段。 【药品名称】甲型H1N1流感病毒裂解疫苗。 【成份与性状】主要成分为甲型H1Nl流感病毒血疑素抗原，辅料为氯化钠、磷酸氢二钠、磷酸二氢钠。含硫柳汞防腐剂。为微乳白色澄清液体。 【接种对象】用于3岁以上人群的预防接种。 【作用与用途】接种本疫苗后，可刺激机体产生针对甲型H1N1流感病毒的抗体，用于此型病毒所致流感流行的免疫预防。 【接种原则】坚持“知情同意、自愿免费接种”的原则。 【接种剂量和方式】15μg/0.5mL/剂次，上臂外侧三角肌肌内注射。 【不良反应】局部不良反应：常见疼痛、瘙痒、肿胀、红斑，偶见硬结、皮疹。全身不良反应：常见发热、头痛、乏力、呕吐、咳嗽、腹泻、肌痛和变态反应。 以上不良反应以轻度为主，主要发生在接种后3天内。如有严重反应，请及时与接种单位联系或到医院就诊，进行对症治疗。 【接种禁忌】对鸡蛋或疫苗中任何其他成份（包括辅料、甲醛、裂解剂、卡那霉素等），特别是卵清蛋白过敏者；患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期，感冒和发热者；未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者，有格林巴利综合征病史者；严重过敏体质者，对硫酸卡那霉素、硫酸庆大霉素等过敏者；年龄小于3岁者；医生认为不适合接种的其他人员。 疫苗接种对象、禁忌、注意事项等详见疫苗说明书。 【其他注意事项】接种后请留观30分钟，如出现不良反应，请及时告知接种人员。 到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。 如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。 为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。 受种方不愿接种，不必填写以下内容；受种方愿意接种，请阅读下方斜体字并填写受种方信息及签名。 受种者姓名__________性别___出生时间_________学校_________班级______ 受种者/监护人签名：_______________ 签名日期：_______年____月____日 受种者/监护人单位：_______________________________________________ 受种者/监护人详细住址：___________________________________________ 受种者/监护人联系电话：___________________________________________ 接种单位：_____________________________负责人：___________________