第四章医疗质量安全管理及持续改进.doc

第四章 医疗质量安全管理与持续改进 Medical Quality Control and Continuous Improvement, MQI 一、医疗质量管理组织 评审标准与要点 评价要素与方法 MQI.1.1有医院质量管理-组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等。定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。 MQI.1.1.1 有健全的院级质量管理组织。 【达到“C”级】 三级医院院级质量管理组织应当包括：医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理管理委员会等。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外，还应： 开展第三类医疗技术与器官移植的医院必需设立伦理委员会。 【达到“A”级】 除达到“B”级的标准外，还应： 设置医师手术、介入、麻醉与有创操作资格授权与考评组织。 MQI.1.1.2 各委员会人员构成合理，管理职能明确。 【达到“C”级】 1．医院对各委员人员结构、职数、任期与产生办法等有明确规定。 2．有相关记录与批准文件。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外，还应： 1．管理职能区分明确，不重叠与交叉。 2．组成人员能知晓其职责。 3．负责人不兼职，其组成人负兼职不超过三个。 4．有定期改选记录。 MQI.1.1.3 委员会有会议制度，各委员会每年至少开会2次以上，并有会议记录。 【达到“C”级】 委员会有会议制度，各委员会每年至少开会两次以上。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外，还应： 1．有回避制度与程序。 2．有会议记录组成人员。 3．每次出席者至少为三分之二以上。 MQI.1.1.4 各委员会应定期研究一定时期内医疗质量管理中存在的问题，提出保障医疗质量持续改进的措施，并取得良好效果。 【达到“C”级】 1．每次会议有主题，会前能告知组成人员。 2．能按程序落实回避制度。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外，还应： 会议记录中能体现讨论与研究一定时期内医疗质量管理中存在问题的过程。 【达到“A”级】 除达到“B”级的标准外，还应： 1．重点开展第三类医疗技术与器官移植的病例应做到均经伦理委员讨论。 2．提出有保障医疗质量持续改进的措施。 3．有案例证实被用于持续改进的过程。 MQI.1.1.5 院级领导负责各委员会的协调，有联席会议制度，对医院重大质量议题，采取共同决策。 【达到“C”级】 1．有联席会议制度，由院级领导主持，有记录。 2．会议讨论与研究记录中能体现协调职能。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外，还应： 1．对医院重大质量议题，采取共同决策（举例表达）。 2．有案例证实被用于持续改进的过程。 MQI.1.1.6 记录显示院长与职能部门采纳质量管理组织提出的持续改进意见与措施，有反馈和相应举措。 【达到“C”级】 医院对质量管理组织提出的持续改进意见与措施，有可行的渠道，能及时反映至院长与职能部门。 【达到“B”级】 1．有记录显示院长与职能部门采纳质量管理组织提出的持续改进意见与措施的情况。 2．有案例证实被采纳，并用于持续改进的过程。 MQI.1.1.7 至少每季度开展一次医疗质量评价工作，定期分析报告，并有评价信息反馈渠道。 【达到“C”级】 1．至少每季度开展一次全院性质量与安全评价活动。 2．信息能传递到相关医务人员。 【达到“B”级】 1．有定期分析报告，科主任、护士长能知晓相关信息。 2．对提出的改进措施落实情况，有反馈渠道有记录。 MQI.1.2有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。 MQI.1.2.1 院长是医院医疗质量管理第一责任人，医院领导团队参与质量改进与患者安全计划与相关政策的制定，领导和推进质量管理与持续改进工作，有院长办公会记录。 【达到“C”级】 1．院长是医院医疗质量管理第一责任人，有明确的岗位职责与制度体现。 2．医院领导团队分工承担全院性质量改进与病人安全工作。 1)医院领导参与全院性质量改进与病人安全计划与相关政 策的制定与实施。 2)医院领导确立质量监控的重点领域。 3)医院领导参与质量改进与患者安全项目。 4)医院领导确立质量改进活动的重点及优先等级。 3．医院领导为质量改进活动提供技术与资源支持。 4．医院领导规定质量改进与病人安全项目实施的监督机制