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医疗设备购置申请表三
医疗设备购置申请表(三)
（10万元以上）
申请单位（盖章）： 申请日期：
申请设备名称 数量 生产厂家 规格型号 购置理由：
性能和要求：
经办人（签名）： 申请单位意见：
负责人（签名）：
日期： 设备股意见：
负责人（签名）：
日期： 院领导意见：
日期：
设备购置可行性论证报告
科室业务经营情况：
职工总数： 编制床位数
实际开放床位： 上年门急诊人次：
上年出院人数： 上年手术总数：
病床使用率：
上年业务收入： 医疗收入
上年业务支出： 医疗支出
二、科室现有10万元以上大型设备配备情况：
设备名称 规格型号 价格 购置时间 年检查/治疗人次 年收入 注：检查治疗人次是指上年度该种设备检查或治疗的总人次、总收入。
三、申请设备的可行性论证报告（可续页）
论证的主要内容（该设备在医疗、教学、科研中的应用分析，选择配置机型的依据、社会效益和经济效益的综合评价） 经济效益分析
使用年限： 年
每周使用机时： 小时 人次
收费标准： 元
年经济收入： 元
年折旧费用： 元
年维修、消耗费用估计： 元
科室直接人员费用： 元
医院相关管理费用： 元
成本回收期： 年
计划启用日期： 年 月 2、该仪器主要检查或治疗内容 3、配套条件说明
房屋、水电等条件：
有无排污、放射等问题解决方案：
（3） 有无其他特殊要求：
四、相关技术人员配备情况
1、使用此类医用设备的医师： 人；技师、物理师： 人。
2、从事本专业人员取得上岗合格证书人数： 人。
3、工作人员相关情况：
技术职称 姓名 性别 出生年月 学历 上岗证书颁发
机构及编号 备注
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