包头药品营许可证申请表(定稿).doc

流水号： 受理时间： 药品经营许可证申请表 企业名称： 申 请 人： 所属行政区： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 包头市食品药品监督管理局制 承 诺 本企业承诺： 1、本企业对提交材料及填写内容的合法性、真实性、有效性负责； 2、本企业将严格依照《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国药品管理法》《》等法律、法规和规章行事； 3、若有违反，承担一切法律责任。 企业法定代表人负责人（签名）： 日期： 年 月 日□”的，在选择经营类别、经营范围处打“√”。如经营处方药□。 三、申请表中所提及的“面积”，均指实际使用面积。 四、申请表封面的“流水号”、“受理时间”由受理机关填写。 五、申请人是企业法人单位的，在申请表封面须加盖单位公章。 六、申请人提交的文件、证件应当整洁，不得涂改。 药品零售企业人员情况 企业负责人 质量负责人 西药处方审核员 中药处方审核员 姓 名 姓 名 姓 名 姓 名 学历/职称 学历/职称 学历/职称 学历/职称 药品零售企