换发药品营许可证申请.doc

附件1； 换发药品经营许可证申报材料 企业名称: 云南大理瑞鹤药业有限公司瑞鹤堂大药房 申请日期： 2010年04月08日 附件2： 换发药品经营许可证材料目录 企业名称（签章）：云南大理瑞鹤药业有限公司瑞鹤堂大药房 序号 材料名称 页 数 1 关于换发药品经营许可证的申请 1 2 《药品经营许可证》换证申请审批表 4 3 《药品经营许可证》正、副本复印件 2 4 GSP证书复印件 1 5 《营业执照》正、副本复印件 2 6 企业负责人员和质量管理人员情况表 2 7 法定代表人、企业负责人、质量负责人、驻店药师等人员的身份证、学历证、职称证、健康证、上岗证复印件 21 8 员工花名册 1 9 经营地址的地理位置图、平面图、及房屋产权（使用权）相关证明 6 10 法定代表人、企业负责人自我保证声明 1 11 质量负责人在岗自我承诺书 1 附件3 换发药品经营许可证申请 大理州食品药品监督管理局： 云南大理瑞鹤药业有限公司瑞鹤堂大药房（企业名称）《药品经营许可证》有效期即将届满，我药房需继续经营药品，现按照有关规定提交换证材料，申请换发《药品经营许可证》。 云南大理瑞鹤药业有限公司瑞鹤堂大药房（企业名称）（签章） 2010 年 04 月 08日 附件4： 药品经营许可证换证申请审批表 申请企业（盖章）：云南大理瑞鹤药业有限公司瑞鹤堂大药房 办公电话：0872-2684068 传真电话：0872-2684088 邮政编码：671003 联系人： 郑昆芳 填 表 说 明 1、申请人应对其填写项目、证明材料、证件的真实性承担责任； 2、申请人提交的证明材料、证件应是原件的复印件； 3、申请人应用钢笔、毛笔或签字笔签字； 4、内容填写应准确、完整，不得涂改； 5、此表及其他申报材料统一使用A4纸打印或复印，标明目录、页码并装订成册。 企业名称 云南大理瑞鹤药业有限公司瑞鹤堂大药房 注册地址 大理古城文献路南段 仓库地址 大理市七里桥观音堂河南云南大理瑞鹤药业有限公司 经营方式 零售连锁 □ 门店 许可证编号 （滇）DA110207 零售企业 ■ 零售 GSP证书编号 经营范围 □中药材 □中药药片 ■中成药 ■化学药制剂 ■抗生素 ■生化药品 □生物制品（不合疫苗、不含血液制品） 法定代表人 郑昆芳 技术职称 副主任药师 学历 大 学 企业负责人 郑昆芳 技术职称 副主任药师 学历 大 学 质量负责人 赵光明 技术职称 主管药师 学历 大 学 仓储、营业场所面积 营业场所（㎡） 仓储面积（㎡） 冷藏柜（L）阴凉库 110㎡ 180㎡ 10㎡ 药学技术 人员 姓 名 专业类别 证 号 发证日期 郑昆芳 副主任药师 29F-A0016 赵光明 主管药师 29F-B1352 马东生 药士 29F-D0609 设施设 备情况 经营场所 实施设备 计算机 台 □房屋吊顶 ■地面平整 ■玻璃门窗 □其它： ■空调 1 台 ■温湿度计3 台 □冷藏箱 台 □除湿机 台 □排气扇 台 □拆零货架 组 ■垫仓板 30 ㎡ ■遮光窗帘 60 ㎡ □其它： 配备总量 台 软件名称 实现计算机管理的环节： 购进记录 □ 入库验收□ 销售记录 □ 出库复核□ 其它□ 县 ︵ 市 ︶ 局 初 审 意 见 经办人意见： 年 月 日 单位意见： 年 月 日 州 局 审 批 意 见 经办人意见： 年 月 日 单位意见： 年 月 日 核 定 许 可 登 记 事 项 企业名称 注册地址 仓库地址 法定代表人 企业负责人 质量负责人 经营方式 经营范围 □中药材 □中药药片 □中成药 □化学药制剂 □抗生素 □生化药品□生物制品（不含疫苗、不含血液制品） 许可证编号 许可证流水号 许可证效期 自 年 月 日 至 年 月 日 附件5： 法定代表人、企业负责人自我保证声明 本人作为云南大理瑞鹤药业有限公司瑞鹤堂大药房 （企业名称）的法定代表人、企业负责人，无《药品管理法》第76条、83条规定的情形，未提供虚假的证明、文件资料，未采取