换发《药经营许可证》申请表.doc

编号： 换发《药品经营许可证》申请审查表 （零售） 企 业 名 称（盖章）： 企业申请日期： 年 月 日 新余市食品药品监督管理局制 申 请 人 须 知 1、申请前请阅读《中华人民共和国药品管理法》及其实施条例、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务； 2、申请人应提交文件、证件的原件和复印件，并对文件、证件、资料的真实性负责。提交的文件、证件、资料应当使用A4纸； 3、本表一式三份，所列各项内容填写不下可另附页，设区市局、县（市）局、企业各一份； 表一：　　　　　　 企 业 基 本 情 况 企业名称 注册（经营）地址 邮编 仓库地址 经营方式 经营范围 企业经济性质 企业类型 投资金额 （万元） 联系人 办公或 住宅电话 手机 企　业　主　要　人　员　情　况 人员 姓名 性别 年龄 学历 专业 执业资格 技术职称 从事药品经营 质管工作年限 法定代表人 企业负责人 质量负责人 质管机构 负责人或 专职质管员 人 员 构 成 职工总数（人） 从事质量管理、验收、养护人员总数（人） 质管人员数 验收人员数 养护人员数 药学技术人员数（总数：　　人） 执业药师 主任药师 副主任药师 主管药师 药　师 （从业药师） 药士 其他 药学 中药 药学 中药 药学 中药 药学 中药 药学 中药 药学 中药 续表一： 营 业 场 所、仓 库 情 况 营业场所 面积(m2) 仓库总面积(m2)　 冷库容 积(m3) 其中，常温库：　　　m2，　阴凉库：　　　m2　 仓库、营业场所和 辅助、办公用房产权 或使用权情况说明 主 要 设 施、设 备 情 况 设施、设备名称及数量目录 电脑（台） 总数 质量管理用 购进记录用 入库验收用 储存养护用 销售记录用 出库复核用 其他用 表二 ： 审 批 县 区 局 意 见 经办人： 审批人： 年 月 日（公章） 发 证 部 门 审 批 意 见 审 查 意 见 经办人： 年 月 日 审 核 意 见 　 　　　　　　　　　　 科室负责人： 年 月 日（公章） 审 批 意 见 ） 分管领导： 年 月 日（公章） 换发 许 可 证 情况 企业名称 　 注册地址 　 企业法定代表人 企业负责人 质量负责人 经营方式 　 经营范围 　 仓库地址 　 许可证编号 　 许可证流水号 　 许可证有效期 自： 年 　 月 日至： 年 　月　 日 发证日期 Ellipticity of elbow pipes with diameters less than or equal to 150 mm must be not greater than 8% diameter of 200 mm or less shall not be greater than 6%. Wall thickness of the pipe wall thinning rate must not exceed the original 15%. Crease roughness: diameter 125 mm or less, shall not exceed 3 mm diameter less than or equal to 200 mm, not more than 4 mm. 7.3.9 simmering bending production of square steel tube extension, to use the w