人工肝支持系统治疗重症肝炎64例临床研究.doc

人工肝支持系统治疗重症肝炎64例临床研究摘 要 目的：探讨人工肝血浆置换法治疗重症肝炎的疗效及影响疗效的因素。方法：64例重症肝炎患者在内科治疗基础上给予血浆置换治疗104例次，血浆置换量平均3000ml。结果：64例重症肝炎患者经血浆置换后，临床症状都得到一定程度的改善，肝功能明显好转。总有效率为62.5％，其中早期为87.5％，中期为70.59％；与对照组相比，总胆红素由治疗前的377.1mmol/L降至197.6mmol/L（P0.01）。结论：血浆置换对重症肝炎中、早期治疗效果较好。 关键词 人工肝支持系统 血浆置换 重症肝炎 材料与方法 62例均为2000年5月～2006年5月住院的重症肝炎患者，诊断符合2000年全国病毒性肝炎学术会议修订的《病毒性肝炎防治方案》标准。治疗组64例，男44例，女20例；年龄12～67岁，平均39.5岁；其中急性、亚急性重症肝炎18例；乙型肝炎48例，乙、丙型重叠感染6例，丙型肝炎4例，未分型6例；按重症肝炎分期，早期16例，中期34例，晚期14例；总胆红素（TBIL）377.1±124.2mmol/L，丙氨酸转氨酶（ALT）182.0±60.1U，凝血酶原活动度（PTa）32.3%；肝性脑病12例。对照组60例，男46例，女14例，平均年龄38.7岁；其中急性、亚急性重症肝炎14例，慢性重症肝炎46例，早期20例，中期26例，晚期14例；TBIL370.0±135.2mmol/L，ALT180.5±55.2U，PTa 31.5%；肝性脑病10例。 治疗方法：治疗组采用国产伟力WLXGX-888型血液净化装置，血浆分离器（PS-06）中空纤维膜型，采用单针双腔导管在右股静脉建立通道，每次血浆置换量2500~3200ml，血液流速50～100ml/分，血浆分离速度是血流速度的1/3，每例患者依病情治疗1～3次，平均1.63次/例，平均3～4小时。术前1次给予肝素常规量2000U，并常规用非那根25mg，地塞米松5～10mg，肌注或静滴防止输液过敏反应，并每置换1000ml血浆，常规给予质量分数10%萄葡糖酸钙10ml，置换结束后给鱼精蛋白10～25mg。每次治疗前后化验肝脏功能、PTa、血氨、电解质、肾脏功能，并给予保肝对症治疗。对照组只给予保肝对症综合支持治疗。 结 果 临床症状改善情况：急性、亚急性有效14/18例，占77.78%，慢性重症肝炎有效26/46例，占56.52%，12例昏迷患者中有10例神志转清，总清醒率为66.7％；对照组有4例神志转清，清醒率为33.3%。64例患者腹胀、乏力、纳差等消化道症状均有不同程度的改善，对身体极度衰竭患者也能延长生存时间。治疗组早期有效38/50例，占76%；对照组有效18/46例，占39.1%，P0.01。 患者生化指标治疗前后变化比较见表1。 不良反应：血浆置换出现并发症22例次，占21.15%。其中输血浆反应寒战发热8例，占7.7%，低血压10例，占9.6%。2例出现失血性休克，2例出现枸橼酸钠中毒，手足抽搐，经对症治疗后均得到缓解，无1例终止治疗。 讨 论 重症肝炎由于肝细胞广泛坏死，肝功能严重障碍，解毒功能丧失达90%［１］。清除积蓄的病理成分成为治疗重症肝炎的重要环节。尽管内科治疗采取积极的综合治疗并辅以支持疗法，但均不能充分代偿肝脏功能，而肝细胞坏死所致体内大量的有害代谢产物堆积，并进一步加重残存肝细胞的损伤，使其无法再生，形成恶性循环，而出现多脏器功能衰竭，临床病死率高达70%［2］。 人工肝支持系统是以血液净化为基础的体外循环装置，血浆置换是目前临床应用最广泛的方法之一。我院64例血浆置换结果表明，胆红素由377.1mmol/L下降为197.6mmol/L，下降了47.6%(P0.01)。但下降较为短暂，多数患者3～5天血清胆红素又迅速回升，这可能与肝细胞继续坏死，或组织中胆红素转移入血达到新平衡有关。肝功能衰竭后肝功能恢复需要长时间，单次人工肝治疗作用短暂，需要反复多次治疗，以使内环境保持稳定，促进肝细胞再生和恢复。因此间隔3～5天进行1次血浆置换疗效更好，本组平均达1.63次/例。血浆置换对于中、早期疗效较好［3］，晚期疗效不佳，重症肝炎早期肝细胞再生能力强，肝功能恢复好，说明早期治疗的重要性。对于急性、亚急性重症肝炎疗效较好，对慢性重症肝炎特别是合并多脏器功能衰竭患者疗效不佳。 重症肝炎患者病情重，免疫力低下，凝血功能差，在血浆置换开始时，易引发低血压，所以血液引出时速度不能过快，开始以50ml/分左右为好。尤其体质较弱、血压较低者不能用太多晶体液做期前置换，由于血液引出和期前置换晶体液，使体内胶体渗透压降低，造成血容量不足，易引起低血压、休克。