化脓性阑尾炎并发门静脉炎一例分析.doc

化脓性阑尾炎并发门静脉炎一例分析作者单位：053000 河北省衡水市第五人民医院 通讯作者：冯文英 【关键词】 化脓性阑尾炎； 门静脉炎 1 病例介绍 患者男性，32岁，因转移性右下腹痛14 h急诊入院，为脐周痛6 h转移至右下腹麦氏点持续性疼痛，伴恶心呕吐，1 h前突发寒战高热，体温达39 ℃，输液退热治疗后体温降至37.3 ℃，随即又升高伴畏寒。入院查体:T 37.3 ℃， P 100次/min，R 20次/min，BP 120/70 mm Hg。全身皮肤及巩膜无黄染，右下腹压痛反跳痛，轻度肌紧张，余（-）。辅助检查：胸片：心肺膈未见异常；心电图正常；血常规：白细胞17.63×109/L，中性粒细胞98.6%；尿常规未见异常；凝血时间正常；乙肝六项：表面抗体（?），余（-）。入院后2 h入手术室行阑尾切除术，术中见阑尾长约6 cm，明显水肿，末端直径1 cm，腔内化脓，张力较高，未穿孔，顺利切除阑尾，安返病房。术后9 h体温达38.5 ℃；术后第1天阵发性寒战高热，体温达39.8 ℃，改用三代头孢抗生素、抗厌氧菌药物及退热治疗；术后第2天体温最高达38.5 ℃，无寒战，双侧巩膜出现黄染，右上腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，Murphy征（-），肝区无叩击痛。肝功能（括号内为正常值）：谷草转氨酶92 U/L（0～40 U/L），谷丙转氨酶102 U/L（0～42 U/L），碱性磷酸酶224 U/L（45～135 U/L），总胆红素128.4 μmol/L（1.7～22.5 μmol/L），直接胆红素97.6 μmol/L（0～7 μmol/L），间接胆红素30.8 μmol/L（1.7～16.8 μmol/L），γ谷氨酰转肽酶585 U/L（1.2～2.5 U/L），A/G 1.68（1.2～2.5）；尿常规：尿胆原 ++，胆红素 ++，余（-）。肝胆B超未见异常――肝脏形态正常，肝内、外胆管不扩张，肝静脉、门静脉（直径1.24 cm）通畅，管壁回声略增强，内膜面粗糙；胆囊壁光滑，内回声均匀。诊断为化脓性阑尾炎并发门静脉炎，加用保肝、抗凝治疗，自术后第3天体温降至正常。术后第5天巩膜黄染减轻，复查肝功能：谷草转氨酶56 U/L，谷丙转氨酶85 U/L，碱性磷酸酶182 U/L，总胆红素31.2 μmol/L，直接胆红素18.4 μmol/L，间接胆红素12.8 μmol/L，γ谷氨酰转肽酶475 U/L。术后第8天巩膜黄染消失，肝功能谷草转氨酶47 U/L，谷丙转氨酶59 U/L，碱性磷酸酶142 U/L，总胆红素27.8 μmol/L，直接胆红素12.7 μmol/L，间接胆红素15.1 μmol/L，γ谷氨酰转肽酶365 U/L；血、尿常规正常。术后病理：急性化脓性阑尾炎。术后切口愈合良好，患者出院，未予随访。 2 讨论 门静脉炎是腹腔感染的严重并发症之一，通常继发于其属支流域内或其邻近结构的感染。由于门静脉主干无瓣膜，当腹腔脏器发生感染时可引起门静脉炎，其中以阑尾穿孔或脓肿最多，其次为肝胆化脓性疾病、胃肠道癌肿、前列腺脓肿、盆腔感染、肛管及痔手术后感染等［1］。阑尾炎引起的门静脉炎其机理是因为阑尾静脉的特殊解剖所致。阑尾静脉回流入肠系膜上静脉，与脾静脉汇合后，回流入门静脉。当阑尾炎症严重，特别是坏疽及穿孔性阑尾炎的病例［2］，阑尾脓栓脱落随血液进入门静脉，引起门静脉炎。本病虽然发病率低，但致死率高［3］。 本病的早期诊断至关重要，阑尾炎并发门静脉炎的诊断要点有：（1）原发病急性阑炎的表现：转移性右下腹疼痛，右下腹麦氏点压痛和反跳痛，白细胞计数升高等；（2）在急性阑尾炎发作之后出现寒战，高热，黄疸和肝肿大，肝区疼痛、叩痛等，严重时出现脾肿大和腹水；（3）查肝功能，如转氨酶增高，并通过 B超检查，排除肝脓肿、肝肿瘤、胆囊炎、胆石症化脓性梗阻性胆管炎和膈下脓肿等疾病；（4）现代影像学技术有助于早期诊断，腹部增强CT不仅能发现腹腔感染性病灶，而且还能显示有无门静脉血栓形成及肝脓肿。多普勒超声还能显示门静脉血流情况［4］，表现为门静脉系统管壁回声增强、增厚，门静脉内径增宽，内膜面粗糙，腔内可见不规则强回声光团、光斑及雾状、絮状强回声，可附着于一侧或两侧管壁，血流减少或中断。本病例患者术前即出现寒战高热；有阑尾化脓，腔内张力较高及手术操作难免挤压阑尾等因素；去除原发病灶后仍有寒战、高热等表现，且出现黄疸、肝功能异常、门静脉内膜面粗糙，故考虑为门静脉炎。 本病治疗成功的关键是早期综合治疗，否则可能致门静脉栓塞甚至累及到肠系膜静脉和脾静脉，导致肠壁缺血性梗塞、肝脓肿、脾脓肿、败血症，甚至死亡。其治疗原则：（1）首先积极有效地处理原发病灶，急诊行阑尾切除术［5］；（2）术前术后及早抗