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呼吸机相关性肺炎危险因素及护理进展[摘要] 呼吸机相关性肺炎是机械通气病人的常见并发症，其发病率和病死率高，本文对呼吸机相关性肺炎的危险因素和怎样预防及护理进展进行综述，旨在找出有效的综合措施来降低呼吸性相关性肺炎的发生。 [关键词] 呼吸机相关肺炎； 护理 [中图分类号] R473.5 [文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-08-001-02 呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是指原无肺部感染的呼吸衰竭病人,在气管插管和机械通气(mechanical ventilation，MV)治疗48h或原有肺部感染用呼吸机48h后发生新的病情变化,并经病原学证实,或在人工气道拔管48h以内发生的肺部感染[1]。 VAP一旦发生,易造成患者病情反复,上机时间延长,撤机困难,甚至机械通气失败引起死亡。根据患者人群的不同，VAP的发生率为9%-70%，但其死亡率可达20%-75%，比无VAP患者的死亡率增加2-2.5倍[2]。本文就近几年来有关VAP的发病原因、预防及护理进展综述如下。 1 VAP的危险因素 1.1 病人自身因素 吴方范等调查发现，发生VAP的患者50岁以上占了79%。这是因为老年患者体质较差，免疫功能低下，全身各脏器有不同程度的退行性改变等，易导致VAP的发生[3]。Mahul等[4]通过对30例VAP病人进行流行病学检查，发现VAP病原菌主要来源于自身菌群，在采集到的下呼吸道阳性标本中，53.8%与口咽部培养的菌株相一致，而菌群移位的最直接原因是口咽部、胃肠道定植菌的误吸。长时间的仰卧位,容易引起胃内容物的误吸,增加发生VAP的危险[5]。 1.2 口腔感染机会增多 经口气管插管患者，口腔处于开放状态不能进食，不能漱口，容易造成患者口腔黏膜干燥，唾液减少，口腔的自净作用局部黏膜抵抗力减弱，会让大量细菌在口腔内繁殖；机械通气患者病情危重，病程长，机体免疫力低下，增加了口腔感染的机会；皮质类固醇的使用导致患者口腔更容易受感染。患者自身无法进食，经口插管也限制了护士为患者进行充分彻底的口腔护理操作，长期病重的患者其牙菌斑中的致病微生物更成为危重患者继发口腔感染的重要原因之一。当患者病情危重时，其唾液的免疫功能也发生改变，包括唾液中的IgA的改变，IgA的减少容易导致上呼吸道感染的发生[6]。以上许多原因导致机械通气患者口腔感染机会增多。 2 医源性因素 2.1 气管插管的直接影响 气管插管破坏上呼吸道粘膜屏障，损伤气道粘膜，削弱纤毛清除能力，刺激气道分泌物产生，并可直接将咽部细菌带入下呼吸道，易导致细菌定植和感染。随着插管时间的延长，插管内壁科聚集附着大量细菌。气管切开时，切口周围皮肤细菌种属随着抗生素应用发生衍变。切开处皮肤及皮下组织损伤性渗出、水肿、有利于细菌粘附、定植、沿管壁下移，引起感染[7]。 2.2 呼吸机相关装置的消毒 呼吸机设施导致VAP通常包括两个途径。首先，呼吸机常做为细菌的储存库，还有液体的装置如雾化器和湿化器易引起细菌在水中大量繁殖。其次，受污染的仪器设备如直接与患者相连的呼吸机或雾化装置或污染药物，可直接引起微生物在下呼吸道的种植。呼吸机管道的冷凝水是细菌生存的主要场所，浓度可高达105CFU/ml[8],若倾倒不及时，患者持续吸入含菌浓度高的雾粒，或转动体位时含菌冷凝水直接流入下呼吸道。 2.3 某些药物的应用 为了预防应激性溃疡常规使用H2受体阻断剂，使胃液PH值上升，破坏胃内酸性环境，细菌易于生长。临床研究显示，当胃液PH值4时，有59%的患者胃内有格兰阳性菌群丛生，由于定植的返流和肺的吸入，其中70%将发展为肺炎[9]。 此外，抗生素和激素的应用，可以起菌群失调。使用呼吸机时间越长，患者暴露于气管插管及误吸被污染分泌物的危机越大，VAP发生率越高。 2.4 频繁吸痰 频繁吸痰增加了导管对局部的刺激和损伤，以及细菌侵入下呼吸道的机会[10]。在吸痰时，医务人员的手交叉的感染，都易造成VAP的发生。 3 VAP的预防及护理措施 3.1 预防交叉感染 3.1.1 病房管理 将患者安置在单人监护病房，医护人员进入病房应衣帽穿戴整齐；严格控制探视，必要时家属穿隔离衣，戴口罩、帽子，换拖鞋，避免交叉感染；病房定时开窗通风，每日紫外线消毒2次，地面用含氯消毒剂拖擦2次[11]。 3.1.2 严格无菌操作 由于气管切开或气管插管等危险因素的存在，VAP的发生与护理操作亦密切相关[12-13]。应视气管如血管，防止交叉感染，医务人员的手部清洁是预防VAP最简单、最有效的措施，医务人员应严格执行手卫生操作规程，有研究证明使用抗菌作用