基底节区出血手术适应证-时机及术式选择.docVIP

基底节区出血手术适应证\时机及术式选择失语、记忆力或智力下降、丧失工作或生活自理能力等不同程度后遗症。脑出血中以高血压所致者居多，高血压性脑出血有2/3发生在大脑基底节区，对此类患者虽至今没有手术疗效优于内科保守治疗的确切证据，但大量临床资料证明：对部分患者进行适时的手术干预更有利于颅内压的控制，血肿的吸收和促进神经功能恢复。在手术适应证、时机和手术方式的选择上，目前尚没有达成统一的认识，争议颇多,以下我们就自己的观点作一简述。 1 手术适应证 意识清楚，出血量少（25ml以下），无或仅有轻度神经功能障碍的病人，内科保守治疗即可获得良好的效果；高龄、重度昏迷、深部形成巨大血肿的病人，无论行何种治疗，预后总是很差。我们选择手术的病例为：①年龄在70岁以下；②出血量在30ml以上，占位效应明显且伴有神经功能缺失;③在稳定性治疗期间，病情无改善或进行性加重；④脑疝，但病人一般情况尚好，脑干轻度受累；⑤轻、中度意识障碍，GCS≥6分者。 2 手术时机 脑出血多为短暂性出血，血肿扩大多发生在6h内尤其是3h内，血肿产生的血浆蛋白渗入周围脑组织，造成局部高渗环境，使周围正常结构中的水分进入细胞外液，导致细胞外水肿，这变化一般发生在起病8h内。其后2d,由于凝血级联反应和凝血酶的生成，引起血脑屏障破坏和直接的细胞毒性作用，出现血管源性水肿和细胞毒性水肿。3d后的脑水肿主要是红细胞溶解和血红蛋白的神经毒性作用所致。基于此，我们选择在发病6～8h内进行手术。过早，血肿多处于不稳定状态，再出血发生率高；过迟，脑损害加重。对病情发展较快，出血量大，短时内形成脑疝的病人，本着挽救生命的原则，需即时手术处理。 3 手术方式 大骨瓣开颅血肿清除：随着微创理念的扩展，这一最早治疗高血压脑出血的术式应用越来越少，我们仅用来治疗大量出血导致脑疝形成的病人。方法：取颞顶部大骨瓣，需要时覆盖额、枕区，骨瓣面积≥10cm×10cm，避开重要功能区切开皮层（一般选择颞上回前部），清除大部分血肿，视病人情况和脑压决定骨瓣去除与否。有采取显微技术分离侧裂至血肿腔者，虽对脑组织损伤轻，但费时较长。优点：在直视下清除血肿，减压充分，止血可靠。缺点：手术创伤大，对脑组织损伤相对较大。 微创血肿穿刺抽吸引流：适用各个部位的血肿尤其是深部（壳核内侧型）血肿。手术方法较多,我们习惯应用硬通道血肿碎吸术:根据CT扫描提供的解剖标志和简易定位标尺，在头皮上标记穿刺点，确定穿刺方向和进针深度，局麻，用电钻将金属穿刺针导入颅内,进入血肿腔,粉碎、抽吸部分积血后引流。微创术式近几年报道较多，对组织损伤小，简单易行是其优点。缺点是不能直视下止血，血肿清除率不如开颅手术高。 直切口小骨窗开颅血肿清除：适用于部位浅在、靠近皮层（壳核外侧型）的血肿。方法：在颞部标出血肿中心的投影点,以此点为中心作平行于外侧裂切口，骨窗范围为直径2.5cm～3.0cm左右，十字形切开硬膜,在颞上回处切开皮层1.0cm左右,向深部分离到达血肿腔，清除大部分积血后置管引流。具有手术创伤较骨瓣开颅小,且能克服穿刺引流不能直视下止血、减压效差的优点;缺点是须用全麻，对病人身体条件有一定的要求。 血肿破入脑室者需视情况在术前放置单或双侧脑室引流。 脑内出血常沿神经纤维通行的方向分开脑实质，而非破坏脑实质，过分清除血肿必将加重脑组织的损伤。因此不论采取何种手术方式，切记其目的不是完全彻底的清除血肿，而是在微创的前提下清除大部分血肿，去除血肿的占位效应，迅速降低颅内压，减轻局部缺血，防止脑水肿的发展，以利脑神经功能恢复。手术24h后通过放置的引流管注入纤溶药物，溶解引流残余积血。一般3-5d即可获得满意的效果。另外，围手术期血压的调控至关重要，血压能否控制平稳直接影响病人的预后。 1