妊娠期肝内胆汁瘀积症108例临床研究.docVIP

妊娠期肝内胆汁瘀积症108例临床研究摘 要 目的：通过对108例妊娠期肝内胆汁瘀积症孕妇的临床分析，探讨减低胎死宫内，新生儿窒息或死亡的预防措施。方法：收治妊娠期肝内胆汁瘀积症患者108例，进行回顾分析。结果：108例妊娠期肝内胆汁瘀积症：经剖宫产终止妊娠96例，新生儿有9例出现轻度窒息，12例自然分娩(均为早产)，4例出现中度窒息，转儿科，无1例死亡。结论：妊娠期肝内胆汁瘀积症易突发胎儿宫内缺氧，对已确诊的妊娠期肝内胆汁瘀积症患者加强治疗及胎儿监护、适时终止妊娠，可降低围生儿死亡率、患病率。 关键词 肝内胆汁瘀积症 围产儿 新生儿窒息 药物治疗 妊娠期肝内胆汁瘀积症(ICP)是一种特发于妊娠中晚期，以皮肤瘙痒、黄疸为主要临床表现的妊娠并发症，其主要危害是胎儿，可导致早产、胎儿宫内窘迫，胎儿猝死，新生儿窒息，使围生儿发病率及死亡率增高，据报道，围生儿死亡率可高达11%～13%。通过对1年来ICP病例进行回顾性分析，探讨ICP孕妇的诊治及预防措施。 资料与方法 2011年1月～2012年1月收治ICP患者108例，平均年龄28.5±3.8岁，其中初产妇90例，经产妇18例，发病孕周24～37周，平均31.2±2.9周。 诊断方法［1］：ICP的诊断依据《中华妇产科学》的标准：①妊娠中、晚期出现皮肤瘙痒或伴有不同程度的黄疸；②实验室检查血清总胆汁酸水平升高(＞20μmol/L)，或伴转氨酶轻到中度升高；③妊娠是引起皮肤瘙痒及生化检查异常的惟一原因；④妊娠终止后症状体征迅速消失，原生化检查值恢复正常。 结 果 临床症状：108例患者发病初始症状均为不同程度的全身皮肤瘙痒，以四肢为重，其中2例出现黄疸，96例经剖宫产手术分娩，12例来院均宫口已开，均为早产。 ICP的分度：将ICP分为轻度及重度。①轻度：血清胆红素＜21μmol/，直接胆素＜6μmol/L，ALT＜250U/L，AST＜250U/L；②重度：血清胆红素＞21μmol/L，直接胆红素＞6μmol/L，ALT＞250U/L，AST＞250U/L。 ICP患者的监测及处理：根据患者的孕龄及病情，采取相应的综合治疗措施。⑴孕龄＜36周：加强胎儿监护，监测胎动，3次/日，1小时/次，胎儿电子监护NST，1次/日，胎儿生物理评分每周1次，吸O2 30分钟，2次/日；每周测1次肝功能及胆汁酸；药物治疗：①思美泰800mg/日静滴，共14～20天；②熊去氧胆酸15mg/(kg·日)口服，连续20天；地塞米松12mg/日肌注，共7天；术前维生素K1 5mg/日肌注，共3天。⑵适时终止妊娠：患者出现黄疸，孕周已达32周；无黄疸，妊娠已足月或胎肺已成熟；有胎盘功能明显减退或胎儿宫内窘迫者，应及时终止妊娠，应以剖宫产为宜。对ICP轻度，宫颈成熟度好，羊水指数正常，或临产后行人工破膜，羊水五粪染，监测无胎儿窘迫表现者，应在严密监护下阴道试产。 产后胎儿、胎盘、羊水及产妇产后出血情况：108例妊娠期肝内胆汁瘀积症：经剖宫产终止妊娠96例，新生儿有9例出现轻度窒息，12例自然分娩(均为早产)，4例出现中度窒息，转儿科，无1例死亡，2例脐带绕颈2周，羊水均有Ⅱ～Ⅲ度不同程度的粪染，18例羊水过少，胎膜均有黄染，胎盘偏小，外观无明显异常。均产妇产时、产后出血约200～400ml，未发生产后大出血。 讨 论 ICP对妊娠预后的影响主要在以下几方面：①早产：发生早产的原因可能为高浓度、长时间胆汁酸刺激能影响子宫肌纤维细胞膜的稳定性，造成钙离子释放和内流，增高对催产素的反应性；或胆汁酸促进前列腺素的释放，从而导致早产；②胎儿窘迫：ICP时，胆酸盐沉积在胎盘绒毛膜上可造成绒毛间隙狭窄，引起慢性胎盘功能不良，高浓度胆汁酸有浓度依赖性血管收缩作用，可使胎盘绒毛静脉痉挛，影响胎儿营养及氧的交换，导致胎儿慢性缺氧。因此，临床见到有些病例虽未正式临产，但胎儿却突然死亡，这可能是在慢性缺氧的基础上，由于宫缩而使胎儿发生急性缺氧、窒息而导致死亡。正常情况下，胎盘胎儿循环有2倍以上的储备力，绒毛间腔血流量仅有50%参与胎儿营养交换，只有当绒毛间腔血流量减少超过50%时才会危及胎儿，增加胎儿宫内缺氧的危险。与正常胎盘比较，ICP胎盘绒毛间腔占绒毛实质百分比较正常胎盘减少23.1%。可见，ICP胎盘绒毛间腔仅表现一定程度的狭窄，虽然可能引起胎盘氧储备力一定程度的下降，尚不足以影响胎儿营养供应。因此，ICP胎盘病理改变并不影响胎儿营养供应，并不影响胎儿的生长发育。③产后出血：ICP孕妇胆汁的胆盐分泌量不足，维生素K的吸收量减少，使肝脏合成凝血因子2、7、4、10量亦减少而导致产后出血，故对ICP孕妇在妊娠晚期可给以适量的维生素K治疗。 药物治疗：①思美泰