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宋康治疗支气管扩张思路及经验关键词 支气管扩张 咯血 中医治法 医案 宋康 支气管扩张是一种肺组织结构破坏性疾病，其特征为肺部持续的、多种炎症导致近端中等大小的支气管由于管壁的肌肉和弹性成分的破坏而致其异常扩张[1]。支气管扩张常伴有毛细血管扩张，或支气管动脉和肺动脉的终末支气管扩张与吻合，形成血管瘤[2]，临床表现为慢性咳嗽、咳痰量多、恶臭痰和反复咯血。中医古代文献尚无支气管扩张病名记载。据其临床表现，可归属于中医学 “咳嗽”、“咯血”、“肺痈”等范畴[3]。宋康主任中医师从医三十余年，临床尤擅肺系疾病的中医诊治，在治疗支气管扩张上有其独特的思路和治疗经验，且临床收效甚好。笔者有幸侍诊其左右，现择其精髓简介如下，以飨同道。 1 病机浅析 1.1 肺虚为本，内外相合，累及他脏： 宋师认为支气管扩张患者，多在幼年时曾或患有麻疹性肺炎、百日咳等肺脏疾病，或在肺结核、哮喘、慢性支气管炎及肺气肿的基础上发病而成，故其多禀赋不足，素体常见肺气虚、肺阴虚或肺气阴两虚之征象。邪之所凑，其气必虚，因此病家往往易受外邪侵袭。若疾病进一步发展，子病及母，肺脾同病，脾运化水液功能失调，痰湿内生，上注于肺，则见气短而咳，咯痰量多；如肺脾气虚不能摄血，血溢脉外，则见咯血；若久病伤阴，肺体阴亏，累及于肾，致肺肾两虚，水亏火旺，可见干咳、咯血。正如《景岳全书》所指：“水亏则火盛，火盛则刑金，金病则肺燥，肺燥则络伤而嗽血……”。若病程迁延不愈，肺脾肾三脏俱虚，可见动则咳嗽、气喘，咯痰无力等症。 1.2 痰、火(热)、瘀为主要病理改变： ①痰：“肺为华盖”，故外邪最易犯肺，肺宣发肃降和通调水道功能失调，气不布津，津凝为痰。脾为中土，气血生化之源，气机升降之枢纽，肺病及脾，子病及母，脾肺俱虚，脾失于运化而津液输布不能，内生痰湿，上注于肺，即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。痰阻于肺，郁而化热，痰热熏灼肺络，迫血妄行而引致本病。②火：分为实火、虚火。肝火为实火，阴虚火旺为虚火。朱丹溪在《丹溪心法》中有云：“气有余便是火”，素体肝旺，易气郁化火，忧思恼怒过度，肝气郁结化火，肝火上逆犯肺，引起咯血。陈修园在《医学从众录“血随火而升，凡治血证以治火为先”，认为情志过激，火动于内，气逆于上，迫血妄行而致血证。另外久病、热病，或误投药物、久服辛热刚燥之品，或素体阴虚，均易灼伤阴津，致阴虚火旺，火热之邪迫血妄行而致出血。③瘀：瘀血贯穿支气管扩张的始终。寒凝气滞、痰热痰浊阻络、正虚运血无力等均可见瘀血致病。可见支气管扩张的病理变化不外乎痰浊为患、热邪作祟、瘀血致病三端。 综上所述，宋师将支气管扩张的中医病机概括为肺虚为本，痰、热、瘀为标，虚实夹杂；病位在肺，与肝、脾、胃、肾密切相关。 2 治法概要 2.1 权衡标本为要： 基于上述病机、病位，宋师认为治疗上应权衡标本主次变化，辨证施治。急性发作期，临床表现多为咳嗽次数增加、咯痰量增多，痰色由白转为黄绿色，质地粘稠，不易咯出，同时多伴有咯血症状的出现。证型可分为痰热壅肺、肺胃热盛、肝火犯肺等，治疗上以“急则治其标”为主，采用“清热、化痰、散寒、柔肝”等主要治疗方法。常用千金苇茎汤、清胃散、旋覆代赭石汤合黛蛤散等方加减。迁延期以咳嗽、咯脓痰，肺阴亏虚为主症，伴有正气不足等表现，证型可分为分肺气阴虚、肺脾两虚、肺肾气虚等，此期治疗宜标本兼顾，以清热化痰、滋阴润肺为法，常用清燥救肺汤、二陈汤合三子养亲汤、沙参麦冬汤、百合固金汤等方加减。另外瘀血作为病理因素贯穿于病程始终，临床支气管扩张患者多有血瘀之症，如：唇甲紫绀，面色晦暗，舌底静脉迂张，弦脉等。此乃“久病入络；久病必瘀”之征。根据临床辨证，分别给予凉血止血药(玄参、生地、丹皮、茜草、青黛等)，活血止血药(紫珠草、益母草、侧柏叶等)，滋阴降火止血药(沙参、麦冬、百合、天冬等)，益气摄血药(党参、黄芪、白术、山药等)，临床疗效甚佳。 1.2 顾护脾胃贯始终： 脾胃为生化之源、后天之本，脾土又为肺金之母。肺系疾病日久，常有肺气耗损，易出现“子盗母气”之象，因而治疗时更须时时注意顾护脾胃，以免生化之源受损.酿湿生痰，再由母病及子，导致咳嗽不宁。在用清肺药时须选取甘寒之品，如桑白皮、芦根、银花、云雾草、佛耳草、鱼腥草等，而少用或不用苦寒之品，如山栀子、野菊花、大青叶、山豆根等；在遣方用药时常选用炒制或蜜炙之品，以折其寒性，顾护脾胃，如炒前胡、炒苏子、炙桑白皮等，并常加用焦山楂、焦六曲、炒麦芽、炒谷芽、炒鸡金等健胃消食之品以增强脾胃运化功能；在缓解期调补时更须肺脾同补，选用炒扁豆、炒白术、怀山药之类，以顾护脾胃。 1.3 饮食调护当重视： 在药物治疗支气管扩张的同时，无论急性期还是缓解期都需强调戒烟，不食油炸火