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张景岳辨治阳痿经验探究关键词　张景岳　阳痿　辨证论治 《内经》中将阳痿称为“阴痿”、“筋痿”，如《灵枢“热则筋弛纵不收，阴痿不用”；《素问“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿”。明代医家张景岳一改前之称谓，开始使用“阳痿”病名。在其所著之专述内科杂病的《景岳全书 1　补命火阴中求阳 《内经》中虽已建立了阳痿病因病机的理论基础，然而直至隋代巢元方提出“肾虚不能荣于阴器，故痿弱也”之说，阳痿才有了具体的治疗方法。后代医家多宗此将温补肾阳成为治疗阳痿之主流大法。张景岳亦认同此观点，其认为“凡男子阳痿不起，多由命门火衰，精气虚冷，或以七情劳倦损伤生阳之气，多致此证”。然对于产生命门火衰的病机，则提出了自己的见解，其认为“命门者，为水火之府，……，火衰其本则阳虚之证迭生，水亏其源则阴虚之病迭生，……，无水无火，皆在命门，总日阴虚之病”。“善补阳者，必于阴中求阳”，使“阳得阴助而生化无穷”。基于这种认识，故而在治疗上反对妄投苦寒泻火或辛热燥烈之药，认为如过用之将进一步损耗阴精。方选右归丸、石刻安肾丸、赞育丹等。 所创右归丸(熟地八两、山药四两、萸肉三两、枸杞四两、鹿角胶四两、菟丝子四两、杜仲四两、当归三两、制附子二两、肉桂二两)以附子、肉桂温振元阳，伍以熟地、萸肉、枸杞填精补血。在药物剂量上，张景岳认为附子、肉桂因其大热之性，其量由二两逐渐增量至四到五两，而熟地一次可用八两。若火不甚衰，属血气薄弱者，则予以左归丸、斑龙丸、全鹿丸等补益气血。 2　健脾胃兼顾心肾 阳明者，为五脏六腑之海，主化营卫而润宗筋，阳明太阴互为表里。若忧思过度，劳心积虑，亦可导致阳痿的发生。张景岳认为：“凡思虑、焦劳、忧郁太过者，多致阳痿，盖阴阳总宗筋之会，会于气街，而阳明为之长，此宗筋为精血之孔道，而精血实宗筋之化源，若以忧思太过，抑损心脾，则病及阳明冲脉，而水谷气血之海必有所亏，气血亏而阳道斯不振矣。”其认为此类阳痿患者，其本在于气血之生化不足，导致宗筋失润。张景岳认为临床所见此类阳痿在治疗时需兼顾心肾。故曰：“凡因思虑惊恐，以致脾肾亏损而阳道痿者，必须培养心脾，使胃气渐充则冲任始振，而元可复也。”在遣方用药上，张景岳选用七福饮或归脾汤。 七福饮　(人参随宜、熟地随宜、当归二三钱、炒白术钱半、枣仁二钱、远志三五分、炙甘草一钱)中，人参、炒白术、炙甘草益气健脾，枣仁、远志养心安神，而以熟地、当归补血填精。若“忧思恐惧太过者，每多损抑阳气，若不益火，终无生意，宜七福饮加桂附、枸杞之类主之”。此即于前方中加入肉桂、附子温壮肾阳，辅以枸杞、熟地等益肾填精。 书中附一验案：“尝治一强壮少年，遭酷吏之恐，病似胀非胀，似热非热，绝食而困，众谓痰火，宜清中焦。余诊之曰：此恐惧内伤，少阳气索，而病及心肾，大亏证也。遂峻加温补，兼治心脾，一月而起，愈后形气虽健如初，而阳寂不举。余告之曰：根蒂若斯，肾伤已甚，非少壮所宜之兆，速宜培养心肾。” 3　释惊恐辅以疏导 肾在志为恐，恐则使肾精所化之气却而不下行，反而令其下走，使肾气不能正常布散，则出现阳痿、滑精等。 《灵枢“恐惧而不解则伤精，……，精时自下”。张景岳对于因“惊恐不释致阳痿”者，除予以汤药外，提出必须“大释怀抱以舒神气，庶能奏效，否则徒资药力无益也。表明精神心理因素既可以是直接或间接的致病因素，也可以是疾病过程中继发或伴随的现象。因情致病，当以情治，此为中医史上首次提出阳痿予以心理疗法的见解，实为阳痿治疗思路上的一大突破。有学者通过对阳痿患者进行较大样本的临床资料调研后认为，在当代社会环境条件下，在病因学方面，房劳损伤已不再是阳痿的主要病因，情志之变是其重要病因，不良生活习惯已是不可忽视的因素。 4　清湿热不忘坚阴 肝主疏泄，在体合筋，足厥阴肝经上循阴股，结于阴器，络诸筋；足少阴肾经从肾上贯肝，与肝相络，结于阴器；肝肾二者相辅相成，共同维系男性之生殖与生理功能。张景岳认为，若过食肥甘之品，伤及脾胃，则运化失司，水精四布失常，谷气下流成湿，久蕴化热，下注厥阴，侵淫宗筋，前阴乃宗筋之所聚，导致阴茎萎软不起。在治疗上，其认为“凡肝肾湿热，以致宗筋弛纵者，……，治宜清火以坚肾”。处方选滋阴八味丸或大补阴丸。 所创滋阴八味丸　(山药四两、丹皮三两、白茯苓三两、萸肉四两、泽泻三两、盐水炒黄柏三两、熟地二两、盐水炒知母三两)中，盐水炒黄柏、知母清利湿热兼引诸药入肾经；泽泻、茯苓、丹皮泻肾浊，使真阴得复其位；熟地、萸肉、山药坚固肾阴，使之达到湿热去而阴不伤的目的。若火盛者，则用滋阴清热的滋肾丸、大补丸。 5　立述古设简易方 《景岳全书“述古”部分，主要为记录其他医家的论述而设，其中所载龙胆泻肝汤泄肝胆火，清肝胆湿热，可治肝胆湿热型